?

Gebelik etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
Gebelik etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster

Sezaryen sonrasi normal dogum

Sezaryen sonrası normal doğum

Günümüzde sezaryenle doğum yapmış olan anne adayı sayısı, tarihte hiç bir vakit görülmemiş kadar yüksektir. bunun en önemli nedenleri arasında, bundan yaklaşık 25 yıl önce amerika'da " sezaryenin en iyi doğum biçimi olduğu" konusundaki görüşü benimseyen ve bu görüşü uluslararası platforma taşıyarak diğer ülke hekimlerini da etkileyen (ve dolaylı yoldan anne adaylarını) ikna eden hekimlerin varlığı yer alır. bundan tek etkilenmeyen ülkenin almanya olduğu tahmin edilmektedir.

amerika'da bu sezaryen " furyası" 1986'da maksimuma ulaşmış olup, o zamanlar %30-40'larda olan sezaryen miktarları, son yıllarda düşüş göstermeye başlamıştır. bu düşüşe en etkili olan olaylardan biri de sezaryen sonrası vajinal doğumun olası olduğunun anlaşılması ve klinik durumu ideal olan anne adaylarına bunun uygulanmasıdır.

ülkemizde de bilhassa istanbul'da sezaryenle doğum miktarları bazı hastanelerde dikkat çekecek kadar yüksektir. tıp fakülteleri gibi, daha çok yüksek riskli hastaların sevkedildiği merkezler hariç bırakılırsa, bilhassa özel hastanelerin bir kısmında sezaryenle doğum miktarları, normal doğum oranlarından yüksektir.

dünya sağlık örgütü (dsö) hem riski düşük hem de riski yüksek anne adayı tedavisi üstlenen bir merkezin ortalama sezaryen oranının %17 olması gerektiği görüşünü savunmaktadır. dsö, bir merkezin sezaryen oranının bu oranın üzerine çıkması halinde, o merkezin " sezaryen yapılma nedenlerini tekrar gözden geçirmesi gerektiği" görüşünü taşımaktadır.

günümüzde çoğu merkezde oran %15-25 arasında değişmekte ve merkezlerin önemli bir kısmında önde gelen sezaryen sebebi daha önceki doğumun (ya da doğumların) sezaryenle gerçekleşmiş olmasıdır.

sezaryen kararı verirken en önemli etken elbette kitabi bilgiler ve dsö verileri değil, doğuma yardım eden kişinin (yani kadın-doğum uzmanının) o doğum ile ilgili taşıdığı histir. anne ve bebek sağlığının sorumluluğunu üstlenecek olan hekim elbette kararı kendisi verecektir. bu karar da hekimin edindiği tecrübelere, doğumun yapılacağı yerin koşullarına, anne adayının ikna olması gibi faktörlerle yakından ilişkilidir.

günümüzde hem anne hem de bebek açısından sezaryenin daha iyi olduğunu belirten bilimsel veriler olduğu gibi, bunların karşısında yer alan, yani normal doğumun hem anne hem de bebek sağlığı açısından daha iyi olduğunu belirten çok daha fazla sayıda bilimsel veri bulunmaktadır. ancak her hamilelik farklıdır ve bu sebeple karar verirken teorik bilgilerle, anne adayının ve bebeğinin durumu beraberce ele alınmalıdır.

sezaryen sonrası neden yine sezaryen ?

sezaryen ne kadar usulüne ideal olarak gerçekleşirse gerçekleşsin her keresinde uterusta bir " yara izi" bırakır. bu yara izi de ne kadar iyileşirse iyileşsin, yeni bir gebelikte uterus tekrardan büyümeye başladığında ve doğum eyleminde ortaya çıkan kasılmaların etkisiyle ortaya çıkan gerginlik nedeniyle açılmaya ve ileri durumlarda yırtılmaya eğilim gösterir. bu açılma eğilimi bilhassa önceki sezaryendeki uterus kesisi (cilt kesisiyle karıştırılmamalıdır) " klasik" yani dikey olanlarda yüksektir. ancak günümüzde sezaryenlerin önemli bir kısmı " alt segment yatay kesi" adı verilen uterus kesisiyle uygulanmaktadır. alt segment yatay kesi iyileştiğinde yeni bir hamilelik ve doğum eyleminde bu tür kesiler çok daha az gerilir ve açılma ve yırtılma ihtimalleri çok daha düşüktür. bu kesileri tekrar inceleyin:

birinci resimde uterusa uygulanan alt segment yatay kesi görülmektedir. bu kesinin daha sonraki gebeliklerde yırtılma riski olabildiğince düşüktür. ikinci resimde ise doğrudan uterusun gövdesine uygulanan klasik kesi görülmektedir. bu kesi uterus kasına ciddi hasar verdiğinden sonraki gebeliklerde yırtılma şansı yüksektir.

bu nedenle bilhassa daha önceki kesi ile ilgili bilgi sahibi olmayanlarda veya klasik kesisi olanlarda sezaryen sonrası yine sezaryen uygulanması doğru bir yaklaşımdır.

daha önce sezaryenle doğum yapmış bir anne adayında bu neden pelvis (" çatı") darlığı gibi yeni gebelikte de devam eden bir olaysa, zaten aynı neden devam etmektedir. dolayısıyla bariz pelvis darlığı olan bir anne adayı bütün doğumlarını sezaryenle gerçekleştirme durumundadır. ancak şu da bilinmelidir ki, bariz pelvis darlığı gerçekte çok sık karşılaşılan bir durum değildir

bir anne adayının geçirmiş olduğu sezaryen sayısı arttıkça artan riskler nelerdir ? sezaryen sayısı arttıkça uterusa yapılan kesi sayısı çoğalır ve meydana gelen nedbe dokusu yeni bir gebelikte gerilerek açılmaya ve yırtılmaya daha da hassas hale gelir.



sayı arttıkça ameliyata bağlı, ameliyatın doğal neticesi olarak karın içerisinde ortaya çıkan yapışıklıklar çoğalır. bu yapışıklıklar yeni bir ameliyatta uterusa ulaşılmasını zorlaştırabilir ve/veya uterusa ulaşılmaya çalışılırken mesane gibi komşu organların zedelenmesine sebep olabilir.



sayı arttıkça doğası gereği uterus kesisi yakınlarında yerleşim göstermeyi " seven" plasentanın doğum kanalına yakın ve hatta bu kanalı kapatacak biçimde yerleşme ihtimali çoğalır. placenta previa adı verilen bu durum, plasenta dokusu uterusun kas liflerinin içerisinde yerleştiği taktirde (accreata-" akreata" okunur) daha da karmaşık bir hal alır ve cerrahi işlemin seyrini zorlaştırabilir ve olabildiğince komplike hale sokabilir.



bir kadın maksimum kaç kez sezaryen olabilir ?

yukarıda bahsedilen riskler daha önceden bir kez sezaryenle doğum yapmış bir kadının yeni bir hamilelik ve doğum eyleminde nispeten az ortaya çıkarlar. ancak bilhassa ikinci sezaryen sonrasında üçüncü bir sezaryen uygulanan kadınlarda yukarıda bahsedilen risklerin sayısı sezaryen sayısı arttıkça eksponansiyel (" sayı arttıkça her artışta daha da hızlı artan" bir şekilde) artış gösterir. ortadoğu ülkeleri gibi çocuk sayısının bilhassa " önemli" olduğu ülkelerde kadınlara 8 adet sezaryene kadar uygulandığı literatürde görülmektedir. yine de bir kadın için olan mantıklı olanı uygun olarak iki, maksimum üç sezaryenle ailesini tamamlamasıdır.

hangi ülkelerde ssvd uygulanıyor ?

amerikada %19. 9, norveçte %5. 7, isveçte %53 anne adayına ssvd önerilmekte ve uygulanmaktadır.

ssvd uygulanması için lazım şartlar nelerdir ? anne adayı ssvd konusunda istekli olmalı ve zorlanmamalıdır.



anne adayının pelvis (" çatı") yapısı normal doğum yapmaya ideal olmalıdır.



anne adayında uterus biçim bozukluğu, ya da önceki doğumlarında uterusun yırtılması gibi bir durum söz konusu olmamalıdır.



anne adayı daha önceden yatay kesili bir ya da en çok iki sezaryen geçirmiş olmalıdır.



bu açıdan her çiftin sezaryen sonrası hastaneden taburcu olurken kendisine verilen ameliyat notunu muhafaza etmesi (veya bunun verilmesini talep etmesi) çok mühimdir. zira önceki sezaryende yatay kesi kararı verilerek başlanmış bir sezaryen çeşitli nedenlerle dikey kesiye dönüştürülmüş olabilir ve bu da ameliyat raporunda belirtilir. böyle bir taktirde ssvd'dan vazgeçmek gerekebilir. ssvd uygulanacak merkezin şartları çok mühimdir. ssvd uygulandığında bütün eylem boyunca bebeğin kalp atışları ve uterus kasılmaları yakından izlenmeli, acil bir sezaryen için ekip ve ameliyathane hazır bulunmalı, merkezde anne ve bebek yoğun bakım ünitesi bulunmalıdır. çoğu taktirde ssvd uygulanacak anne adayının kan grubuna ideal en az iki ünite taze kan hazır bulundurulur.



hangi durumlarda ssvd uygulanması sakıncalıdır ? daha önce dikey klasik insizyonla sezaryen öyküsü



uterusun doğum eyleminde yırtılması (rüptür) öyküsü



daha önce çeşitli nedenlerle uterusa yapılmış cerrahi işlemlerde uterusa derin kesiler yapılmış olması (myom operasyonlarında olduğu gibi).



mevcut gebelikte normal doğumu zorlaştıracak faktörlerin varlığı (iri bebek gibi)



daha önceki sezaryen nedeninin devam etmesi (dar pelvis gibi)



ikiz hamilelik, makat gelişi, miad geçmesi gibi nedenler tam bir engel teşkil etmemekle birlikte ssvd uygulanırken çok daha dikkatli olunması gereken durumlardır.

ssvd karar verildiğinde bunun başarıyla sonuçlanma (vajinal doğumun gerçekleşmesi) ihtimali nedir ?

ssvd için uygun koşullar taşıyan bir anne adayının sağlıklı bir biçimde vajinal doğum yapma ihtimali %75 civarındadır.

geriye kalan %25 anne adayında çeşitli nedenlerle ssvd yarıda kesilir ve sezaryenle doğuma geçilir. ssvd'nin yarıda kesilmesinin en önemli nedenleri arasında doğum eyleminin yeterince hızlı ilerlememesi yer alır. bunun dışında eski dikiş yerinin açılma ve yırtılma şüphesi varlığında da doğum sezaryenle gerçekleştirilir.

daha önceden yatay kesi ile sezaryen olmuş bir anne adayında ideal şartlar varlığında eski kesi yerinin açılma ve/veya yırtılma ihtimali yaklaşık binde iki-%1'dir.

özetle sezaryenle doğum yapmış olmak, takip eden doğumların kesinlikle sezaryenle gerçekleşmesi gerektiği anlamına gelmez. ssvd önceki sezaryeni fetal distres veya makat gelişi gibi o gebeliğe özgü bir nedenden uygulanmış anne adaylarının vajinal yoldan doğum deneyimini yaşamaları için iyi bir seçenek teşkil eder. ancak anne adayının hamileliği ssvd için ideal şartları taşısa bile, ssvd uygulanacak merkezin şartları ideal değilse, ekip ssvd konusunda tecrübeli değilse, anne adayı ssvd konusunda istekli değilse uygun olanı sezaryen sonrası doğumun tekrar sezaryenle gerçekleşmesidir.

Sezaryen sonrasi

Sezaryen sonrası

Odanıza yerleştirildikten sonra servis hemşiresi siz tam olarak kendinize gelene kadar belirli aralıklarla tansiyonunuzu ölçmek, nabzınızı saymak ve kanamanızı kontrol etmek amacıyla ziyaretinize gelir. bir müddet sonra doktorunuz da odanıza gelerek sizin ameliyat sonrası ilk değerlendirmenizi yapar. daha sonra servis hemşiresine lazım direktifleri vererek sizi ailenizle baş başa bırakır.

sezaryen sonrası ilk gün zor geçebilir. kuvvetli ağrı kesiciler kullanılmasına rağmen ameliyat yerinizde ağrı duyabilirsiniz. sabırlı olmalısınız. ikinci günden başlayarak bu ağrı genellikle azalır.

ameliyat sonrası kendinizi hazır hissettiğiniz andan başlayarak (genellikle 6-12 saat sonra) yatağınızdan kalkmaya çalışınız. idrar yapma gereksinimi hissettiğinizde servis hemşiresini haberdar ettikten sonra hemşire ve refakatçiniz yardımıyla önce yatakta doğrulunuz, baş dönmesi olmazsa yavaşça ayaklarınızı yataktan aşağı sarkıttıktan sonra yataktan kalkınız. kendinizi iyi hissediyorsanız yavaş yavaş odanın içerisinde adım atmaya başlayınız. ameliyatın ilk saatlerinde baş dönmeleri sık görüldüğünden başınız dönerse tekrar yatağınıza geri dönünüz. gerekirse idrar yapma ihtiyacınız bir sürgü yardımıyla giderilebilir. hareket etmeye başlamadan önce kesinlikle servis hemşiresine haber veriniz.

doktorunuz aksini belirtmediği sürece 4-8. saat sonunda sıvı gıdalara geçe bilirsiniz.

sabahın erken saatlerinde doktorunuz tekrar sizin yanınıza gelerek durumunuzu gözden geçirir ve ameliyat kesisine bakar, gerekirse ameliyat yerine konan sargı bezini yenisiyle değiştirmek suretiyle pansuman yapar.

ikinci günden sonra en sık rastlanan sorun gaz çıkaramama ve buna bağlı olarak karında şişkinlik ve ağrı oluşmasıdır. bu sorunlar genelde ilk sezaryeni olanlarda daha az görülmesine rağmen rahatsızlık verici olabilir. ilk tedbir yeterince ve kendinizi iyi hissettiğiniz her zaman dolaşmaktır. gaz yapıcı gıdalardan kaçınınız. şayet gaz şikayetleriniz şiddetli olursa hekiminize kesinlikle haber veriniz. ?ikayetleri gidermek için çeşitli yöntemler mevcuttur.

ikinci günün dolmasından sonraki bir zamanda normal beslenmeye başladıysanız, ateş, aşırı halsizlik gibi bir şikayetiniz yoksa, kendinizi iyi hissediyorsanız doktorunuz sizi taburcu eder (bazı hekimler daha geç taburcu etmeyi tercih eder). tehlike işaretleri anlatıldıktan sonra ertesi gün ya da iki gün sonra dikişleriniz alınmak için gelmek üzere evinize gidebilirsiniz.

taburcu olduktan sonra ağır işler yapmaktan kaçınınız.

size verilen demir preparatlarını almaya devam ediniz.

bebeğinizi ideal bir biçimde emzirmeye devam ediniz.

dikişleriniz alındıktan sonra (" estetik dikişler" genellikle " kendiliğinden eriyen" materyalden yapılmıştır ve çıkarılması gerekmez) bir sorun yoksa doktorunuz size banyo yapabileceğinizi söyleyecektir.

doktorunuz izin vermediği sürece cinsel ilişkide bulunmayınız.

aşağıdaki durumlarda doktorunuzun size verdiği kontrol randevusunu beklemeden doktorunuzla irtibat kurunuz:

kanama: kural olarak adet miktarınızı geçen kanamalar ilk günler normal olabilir ancak taburcu olduktan sonra kanamanın giderek azalması gerekmektedir.

ateş: ateşiniz 38 derece üstüne çıkarsa

ağrı: ameliyat yerinde, karnınızda, bacaklarınızda, başınızda ya da vücudunuzun gelişi hoş bir yerinde ağrı kesiciye cevap vermeyen bir ağrı ortaya çıkarsa

dikiş yeri: dikiş yerinde aşırı kızarıklık, sızıntı veya akıntı

kötü kokulu akıntı

Sezeryan genel bilgiler

Sezeryan genel bilgiler

Günümüzde anestezi yöntemlerinin iyileşmesi, sterilite ve enfeksiyon problemlerine karşı kuvvetli antibiyotiklerin bulunması, ameliyat dikiş materyallerindeki gelişmeler ve cerrahi tekniklerin ilerlemesi sonucunda sezaryen ameliyatları son derecede güvenli ve kolay bir işlem durumuna gelmişlerdir.

sezaryen hastanın isteğine bağlı yapılabileceği gibi bazı tıbbi zorunluluklar karşısında da yapılabilir. bu tıbbi zorunluluklar, anne veya bebeğe bağlı olabileceği gibi gebeliğin kendine has özel durumlarına da bağlı olabilir.

yine yapılacak olan sezaryen ameliyatı, gebeliğin seyrine göre farklı hamilelik haftalarında olabilir. genel olarak amaç anne ve bebek açısından en ideal vakti yakalamaktır.

isteğe bağlı (elektif) sezaryen: ülkemizde, bilhassa son senelerde hastanelerdeki isteğe bağlı sezaryen miktarları gün geçtikçe artmaktadır.

burada gelişi hoş bir tıbbi gereklilik olmaksızın, anne-baba adaylarının tercihleriyle, bebek gününü doldurduktan sonra (38. hafta sonrası), kararlaştırılan bir günde sezaryenin uygulanmaktadır.

isteğe bağlı sezaryenlerde en sık rastlanan neden anne adayının normal doğumdan korkması, uzun sürebilecek olan eylemi çekmek istememesi, bebeğini en küçük bir risk altına sokmak istememesi ile normal doğumun uzun dönem sonrası negatif etkilerinden (rahim ve mesane sarkmaları gibi) kaçınma isteğidir.

bebeğin rahim kanalına başla ilerlememesi: bebeğin doğum kanalına yan, makat veya çapraz olarak gelmesi normal doğumda sorunlar yaratabilir.

normalde bütün gebeliklerin %95' inde bebek başla ilerlerken, diğer durumlar %5 oranında görülür. bu tür durumlarda bebeği riske atmamak için pek çok doktor tarafından sezaryen uygulanmaktadır.

plasenta (eş) kısmının rahim ağzını tamamen kapatması: bu taktirde bebeğin doğum kanalında ilerlemesi kanamaya bağlı sorunlar yaratacak ve hem anne hem de bebek yaşamını riske atacaktır.

plasentanın (eş kısmının) erken ayrılması: plasentanın bebeğin doğumundan önce rahim duvarından ayrılmasına "ablasyo plasenta" ya da "plasental dekolman" adı verilir. böyle bir taktirde bebeğe oksijen ve besin kaynaklarının akışı bozulur. kanamaya bağlı anne ve bebek hayatının riske girdiği için bu taktirde acil olarak bebek doğurtulmalıdır.

makrozomi (iri bebek): ultrasonda bebeğin tahmini ağırlığının normalden fazla olması halidir. bilhassa ilk gebeliklerde, doğuma yakın vakit içerisinde bebeğin tahimi ağırlığının 4000 gramdan fazla olarak saptanması halinde, bebek normal doğum riskine atılmayarak doğrudan olarak sezaryen planlanabilir.

bebeğin kafası ile anne adayının kemik yapıları arasında uyumsuzluk (sefalopelvik uygunsuzluk):

bu durum halk arasında & lsquo; çatının dar olması' olarak isimlendirilmektedir. annenin kalça kemiğinin anatomik yapısı ve bebeğin başının bu bölgeye uygunluğu doğum şeklinin kararını tesirler. kalça kemik çatısının dar olduğu veya çatının normal olmasına karşın bebeğin kafa çapının geniş olduğu durumlarda yine seçilecek olan yöntem sezaryendir.

çoğul gebelikler: koşul olmamakla bu tür gebeliklerde sezaryen tercih edilir. bilhassa üç ya da daha fazla sayıda bebek varsa vajinal doğumdan kaçınılır.

ikiz gebeliklerde ise önde gelen bebeğin makat geliş arkadakinin ise baş geliş olması halinde ilk bebeğin gövdesi doğduktan sonra arkadaki bebek ile kafaları kilitlenebileceğinden bu durum mutlak bir sezaryen gerekliliğidir.

bebekle ilgili bazı anormallikler: bebeğin doğum kanalından geçmesini imkansız kılan yapısal bazı anormalliklerin varlığında da sezaryen gerekliliği olabilir. bu durumun en önemli örneği bebeğin karın duvarının kapanmadığı ve iç organlarının dışarıda olduğu "gastroşizis" ve "omfalosel" durumlarıdır. vajinal doğum olduğunda bu organlarda ciddi zedelenmeler meydana gelir.

bazı iskelet sistemi hastalıkları ile nöral tüp defekti gibi durumlarda da sezaryen lazımdır. yapışık ikiz (siyam ikizleri) varlığında da sezaryen uygulanır.

rahimdeki myomlar: doğum kanalını daraltarak vajinal doğumu imkansız hale getirebilirler. dev kondilom (genital siğil) varlığında da vajinal doğumdan kaçınılır.

ıkınmanın riskli olduğu durumlar: bazı durumlarda anne adayının doğum sırasında ıkınması kendi sağlığını tehlikeye atabilir. ileri derecede kalp hastalıkları bu durumun en hoş örneğidir.

benzer biçimde beyin anevrizması gibi problemlerde de ıkınma sakıca yaratacağından sezaryen tercih edilir.

annede herpes enfekiyonu: anne adayında etkin genital herpes enfeksiyonu varlığında bebek doğum kanalından geçerken enfeksiyonu kapabilir. bu olabildiğince riskli bir durumdur. etkin genital herpes varlığında vajinal doğum hiçbir vakit düşünülmez.

annenin önceden geçirdiği bazı ameliyatlar: daha önceden geçirilen sezaryen, myomektomi (rahimden myom alınması), bel fıtığı veya vajinal ameliyatlar sebebi ile sezeryen gerekebilir.

vajinismus veya doğum korkuları: vaginismus cinsel ilişki sırasında vajenin istemsiz kasılmaları ile karakterize bir durumdur. genelde histerik yapıdaki bu kadınlarda vajinal muayene ile doğumu izlemek olası değildir. anne adayının normal doğumdan aşırı korktuğu veya muayeneyi tolere edemediği durumlarda da hiçbir tıbbi gereklilik olmaksızın sezaryen yapılabilir.

bebeğin sıkıntıya girmesi: doğum eylemi (travay) izlemi sırasında veya daha öncesinde yapılan nst incelemelerinde bebeğin dertte olduğunu düşündüren bulguların varlığında acil sezaryen lazım olabilir. bebeğin rahim içerisinde gelişme geriliği halinde sıkı hamilelik izlemine gerek vardır. bebeğin sıkıntısının daha da artması acil sezaryeni gerektirebilir.

amniyon sıvısının mekonyumlu olması: bebeğin barsak içeriğine (dışkısına) "mekonyum" denir. bebeğin doğum eylemi (travay) sırasında mekonyumunu yapması dertte olduğunu gösterir.

eğer bebek mekonyumunu yutarsa doğum sonrası akciğer enfeksiyonu gelişebilir. dolayısıyla amniyon sıvısında mekonyum saptandığında koşul olmamakla birlikte sezaryen tercih edilebilir.

doğum eyleminin (travayın) ilerlememesi: rahim kasılmaları tertipli ve kuvvetli olmasına karşın rahim ağzının açılmaması veya bebeğin kafasının aşağıya inmemesi durumlarında sezaryen gerekliliği ortaya çıkar.

eylemin ilerlememesinde en önemli neden bebeğin kafasının doğum kanalına ideal biçimde girememesidir. zaman zaman eylem normal olması gereken şekliyle ilerlerken bebeğin kafası doğum kanalının ortasında takılabilir. bu taktirde da sezaryen gerekmektedir.

kordon sarkması veya kordonun önde gelmesi: amniyon kesesi açıldığında bebeğin göbek kordonu rahim ağzından dışarıya sarkabilir, bu duruma "kordon sarkması" denilir. son derece acil olan bu taktirde kordon sıkışarak bebeğe giden kanın kesilmesine ve bebeğin ölmesine sebep olabilir.

kordon sarkması varlığında bir kişi elini annenin vajenine sokarak kordonu rahim içerisine iter ve bu vaziyette ameliyat odasına gidilir. bebek tamamen doğana kadar kişi elini vajinadan çıkarmaz.

kordon, su kesesi açılmadan elle muayenede önde geliyorsa bu duruma "kordonun önde gelmesi" denir. yine yapılacak işlem sezaryen operasyonudur.

bazı durumlarda ise hekim anne adayına bilhassa sezeryen önerebilir. gebeliğin çok zor elde edildiği ya da ikinci bir hamilelik şansının düşük olduğu ileri anne yaşı, gebeliğin tüp bebek sonrası oluşması gibi durumlarda normal doğumun bebeğe yüklediği risklerden kaçınmak ve bebeğin sağ olarak dünyaya gelmesini garanti altına almak için sezaryen tercih edilebilir.

eskiden literatürümüzde " kıymetli bebek" olarak geçen bu durum, daha sonra bu terimin anlamsızlığı nedeniyle terk edilmiştir. her ne olursa olsun bütün bebekler kıymetlidir kıymetsiz tek bir bebek bile olamaz.

Sezaryen gereken durumlar

Sezaryen gereken durumlar

Sezaryen ile doğum kararı hamilelik muayeneleri anında verilebileceği gibi, doğumu induksiyon (suni sancı) ile başlatma girişimi başarı gösteremeyen olduğunda, ya da doğum eylemi başladıktan sonra birinci ya da ikinci evrede verilebilir. sezaryen kararı en sık doğum eylemi başladıktan sonra doğumun ilerlememesi ve fetal distres geliştiği durumlarda verilmektedir.

şu unutulmamalıdır: bebeğin vücudu çıkana kadar gelişi hoş bir dönemde normal doğumdan vazgeçilerek bebeğin sezaryen ile doğması kararı verilebilir!

gebelik muayeneleri anında sezaryen kararı verilmesi

doğumu sezaryanla gerçekleştirme kararı henüz doğum eylemi başlamadan önce, antenatal incelemelerin gelişi hoş birinde verilebilir. elektif (acil olmayan) sezaryen adını alan ve randevu verilerek gerçekleştirilen bu uygulama aşağıdaki durumlarda tercih edilir.

placenta previa

plasentanın serviksi tümüyle ya da kısmen kapatmasıdır. kısmi kapatma durumlarında doğum eylemi anında serviks açılırken aşırı kanama olabileceğinden, tümüyle kapatma halinde ise bebek hiçbir biçimde kanala giremeyeceğinden doğum kesinlikle sezaryenle gerçekleştirilir. tanı 36. hamilelik haftasından sonra yapılan ultrason incelemesiyle konur. bazı gebelerde gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonlarda plasentanın servikse yakın yerleştiği, zaman zaman de serviksi tümüyle kapattığı gözlenebilir. bu dönemlerde sezaryen kararının derhal verilmesi doğru değildir, zira gebeliğin sonlarına doğru (36. hamilelik haftasına kadar) plasenta uterusun büyümesiyle yukarı çıkarak normal yerleşimine ulaşabilir.

bebeğin " ters" ya da " yan" durması

fetuslar gebeliğin erken dönemlerinde sıklıkla yan ya da makat pozisyonunda (baş yukarıda) dururlar ve pozisyonlarını sıkça değiştirirler. belli bir hamilelik haftasından sonra, bilhassa de 36. hamilelik haftasından sonra bebek yeri daraldığından pozisyonunu değiştirmesi zorlaşır. 36. hamilelik haftasından sonra bebeğin uterus içerisinde enlemesine durması sezaryen için mutlak bir neden teşkil eder. makat ile gelen fetusların dikkatli bir inceleme sonrasında vajinal doğumuna izin verilebilir. ancak önde gelen kısım (yani doğum kanalına ilk giren kısım) ayak ise doğum kesinlikle sezaryen ile gerçekleştirilir. ilk doğumunu yapacak anne adaylarında makat gelişi ile doğum olası olmakla beraber bebeğin doğumu anında oluşabilecek muhtemel riskler yüzünden sezaryen ile doğum sıklıkla uygulanmaktadır.

iri bebek

doğumu yakın olan bir bebeğin ultrason ve klinik incelemelerle 4500 gramdan daha ağır olduğunun saptanması halinde sezaryen ile doğum tercih edilir. ortalama bir boyda ve kiloda olan bir anne adayında iri bebekte doğum eyleminin birinci ya da ikinci evresinde anne adayı ya da bebekte istenmeyen bazı durumlar oluşabilir. bunlar arasında en sık görülenler doğumun ilerlememesi ve ikinci evrenin sonunda omuz takılmasıdır. bu risklerin gerçekleşmesini önlemek için sezaryenle doğum tercih edilebilir.

pelvis darlığı (çatı darlığı)

bu duruma genellikle anne adayının çocukluk çağında geçirdiği ve kemik pelvis yapısını bozan hastalıklarda rastlanır. ?üpheli durumlarda antenatal dönemde yapılan dikkatli bir pelvik muayene ile tanı koyulur. pelvis yapısı uterus içerisindeki bebeği doğurmaya ideal değilse sezaryen ile doğum kararı verilir.

herpes simpleks enfeksiyonu

herpes simpleks virüsü (hsv) enfeksiyonunun bulaştırıcılığının devam ettiği dönemde anneden bebeğe doğum anında virüs bulaşma riski vardır. hsv bebekte ciddi santral sinir sistemi enfeksiyonuna neden olabileceğinden doğum sezaryen ile gerçekleştirilir. ancak zaman zaman sezaryen bile bulaşmayı engelleyemeyebilir.

daha önce sezaryanla doğum yapmış olanlar

daha önce sezaryen ile doğum yapmış olanlar neden tekrar sezaryen ile doğum yaparlar ?

sezaryen anında uterusa bir kesi yapılır. bu kesi bebek çıkarıldıktan sonra usulüne ideal bir biçimde dikilerek kapatılır. ne kadar iyi kapatılırsa ve ne kadar harika iyileşirse iyileşsin kesi bölgesinde uterus kasının bütünlüğü bozulmuştur. daha sonraki gebeliklerde uterus ve bebek tekrar büyümeye başladığında bu eski kesi yerinde bir gerginlik oluşur. bu gerginlik kesi bölgesinin kendi kendine açılmasıyla (" dehisans") ya da bölgede yırtık oluşmasıyla (" uterus rüptürü") sonuçlanabilir. böyle bir durum kanamaya yol açarak ve plasentanın fonksiyonlarını bozarak anne adayı ve bebek için ciddi bir tehlike oluşturabilir.

sezaryen ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte uterusta dehisans ya da rüptür oluşma riski nedir ?

bu sorunun cevabını verebilmek için uterustaki kesinin yerini öğrenmiş olmak gerekir: sezaryanda uterusa duruma göre iki ayrı kesi türünden biri uygulanır. birinci ve en sık uygulanan, uterusun serviksle birleştiği alt kesime (alt segment) uygulanan yatay kesidir. ikinci kesi biçimi ise uterusun yukarısında gövde kısmına uygulanan dikey kesidir. klasik insizyon (kesi) adı verilen bu dikey kesi bebeğin alt segment kesisinden çıkmasının zor olduğu durumlarda uygulanan nadir bir kesi şeklidir. alt segment yatay kesilerde hamilelik anında uterusun hamilelik ya da doğum eylemi anında bu kesi yerinden yırtılma ihtimali binde 2 civarındadır. klasik insizyonda ise uterus gövdesi ciddi hasar gördüğünden oran tam olarak bilinmemekle beraber çok yüksektir.

birinci resimde uterusa uygulanan alt segment yatay kesi görülmektedir. bu kesinin daha sonraki gebeliklerde yırtılma riski olabildiğince düşüktür. ikinci resimde ise doğrudan uterusun gövdesine uygulanan klasik kesi görülmektedir. bu kesi uterus kasına ciddi hasar verdiğinden sonraki gebeliklerde yırtılma şansı yüksektir.

sezaryen ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte vajinal yoldan doğum yapma şansı var mıdır ?

önceki doğumunu sezaryenle yapmış olanlarda şimdiki doğumun da sezaryenle gerçekleştirilmesi uygundur, ancak koşul değildir. özel şartlar yerine getirildiğinde önceden sezaryenle doğum yapmış bir anne adayı normal doğum yapabilir (bu özel şartlar arasında en mühimi doğum eylemi anında acil olarak ameliyata alınmaya ideal koşulların varlığıdır). istisna oluşturabilecek tek durum önceki sezaryen operasyonunda klasik insizyon kullanılmış olmasıdır. bu taktirde sonraki doğumların hepsinin sezaryenle gerçekleştirilmesi çok daha uygundur. sezaryenle doğum yapmış annelerin ameliyatlarının ne biçimde yapıldığını bilmeleri ve taburcu olurken bu konuda bir belge almaları daha sonra vajinal yolla doğum yapmak isteyebileceklerinden mühimdir.

hangi durumlarda sezaryen gereklidir ?

pek çok taktirde doğumun sezaryen ile yapılması lazım olabilir. genel olarak normal doğumun imkansız ya da çok tehlikeli olduğu durumlarda anne adayı ve/veya bebeğin yaşamını kurtarmak, ya da normal doğum eyleminin güvenli olmadığı hallerde sezaryen tavsiye edilir. bazı endikasyonlar yalnızca anne adayının bazıları da yalnızca bebeğin iyiliği için, diğerleri ise hem anne adayı hem de bebeğin iyiliği içindir.

bazı durumlarda doğumun normal yollardan olması olanaksızdır. bu gibi hallerde doğum eylemi başlamadan önce sezaryen kararı verilir ve 38. haftadan sonra hamilelik sezaryen ile sonlandırılır. zaman zaman da eylem başladıktan sonra ortaya çıkan nedenler ile sezaryene karar vermek gerekebilir. sezaryen endikasyonları gruplar durumunda incelenebilir.

normal doğumun imkansız ya da riskli olduğu, sezaryene önceden karar verilen durumlar

yan geliş (transvers duruş): bebeğin rahim içinde yan durması. bu taktirde bebeğin vajinal yoldan doğması olanaksızdır. hem anne hem de bebek yaşamını yitirebilir. bebekler gebeliğin erken dönemlerinde yan (transvers), baş aşağıda ya da popo aşağıda durabilirler. hamilelik sonlara yaklaştıkça yan duran bebeklerde baş ya da popo aşağıya dönerek son pozisyonunu alır. bu dönüşün yaşanmaması halinde önde gelen kısım bebeğin omuzu olacaktır. bu olabildiğince riskli bir durumdur.

makat geliş:

bebeğin önde gelen kısmının poposu olması kesin bir sezaryen gerekliliği değildir. ancak şayet önde gelen kısım ayak ise sezaryen dışında bir alternatif yoktur. tam ya da saf makat gelişlerde ise anne ve bebeğin durumu dikkate alınarak normal doğuma karar verilebilir. ancak günümüzde pek çok hekim bu riski göze almaz ve sezaryen önerir.

pasenta previa totalis:

bebeğin eşinin (plasenta) rahim ağzını tamamen kapatması haline plasenta previa adı verilir. bu taktirde normal doğum olanaksızdır ve önceden karar verilerek sezaryen yapılır. bu taktirde bebek doğum kanalına giremez. gebeliğin erken dönemlerinde plasenta alt kısımda yerleşmiş olabilir. ancak hamilelik ilerledikçe rahimin büyümesi ile birlikte plasenta da yukarıya doğru çekilir. son aya girildiğinde şayet bu yukarı çekilme gerçekleşmemiş ise plasenta previadan söz edilir. plasentanın rahim ağzını kısmen kapatması ya da derhal kenarında bulunması halinde da rahim ağzının açılması sırasında aşırı kanama olabileceğinden sezaryen yapılmalıdır.

çok iri ya da çok ufak bebek:

bebeğin tahmini doğum ağırlığının 4500 gramdan fazla ya da 1500 gramdan az olması taktirde doğum travması ve buna bağlı bebekte hasar meydana gelmesi ihtimali yüksektir. bu tür durumların varlığında normal doğum olası olmakla birlikte riski en aza yüklemek amacıyla sezaryen tavsiye edilir. 4500 gramın üstünde olan bebeklerde yaşanabilecek en büyük risk omuz takılmasıdır. bebeğin başı doğduktan sonra omuzları doğum kanalında takılıp kalır. omuz takılması son derece talihsizbir durumdur. ufak bebeklerde ise doğum travmasına bağlı kafa içi kanamalar normal doğum sonrası daha sık görülür. ufak bebeklerde aynı zamanda fetal duruş bozukluğu olma ihtimali yüksektir.

baş-pelvis uygunsuzluğu:

bebeğin kilosundan bağımsız olarak bebeğin en geniş çapı olan kafası ile anne adayının kemik yapıları arasında uyumsuzluk olabilir. bu durum eskiden dar pelvis ya da halk arasında çatı darlığı olarak adlandırılmaktaydı. dar pelvis yanlış bir tanımlamadır. doğru olan annenin pelvisi ile bebek arasındaki ilişkinin saptanmasıdır. örneğin pelvisi normal olan bir kadında bebek iri ise baş-pelvis uygunsuzluğu olabilir halbuki aynı kadın minyon bir bebeği rahatlıkla vajinal yoldan doğurabilir. bu taktirde pelvis darlığından söz edilemez. ancak raşitizm gibi bazı hastalıklarda annenin kemik yapılarında biçim bozuklukları olabilir. bu gibi durumlarda vajinal doğum olası değildir.

çoğul gebelikler:

şart olmamakla birlikte çoğul gebeliklerde sezaryen tercih edilir. bilhassa üç ya da daha fazla sayıda bebek varsa vajinal doğumdan kaçınılır. ikiz gebeliklerde ise önde gelen bebeğin makat geliş arkadakinin ise baş geliş olması halinde ilk bebeğin gövdesi doğduktan sonra arkadki bebek ile kafaları kilitlenebileceğinden bu durum mutlak bir sezaryen gerekliliğidir.

doğumsal anomaliler:

bebeğin doğum kanalından geçmesini imkansız kılan yapısal anomalilerin varlığında da sezaryen gerekliliği vardır. bu durumun en önemli örneği bebeğin karın duvarının kapanmadığı ve iç orgalarının dışarıda olduğu gastroşizis ve omfalosel durumlarıdır. vajinal doğum olduğunda bu organlarda ciddi zedelenmeler meydana gelir. bazı iskelet sistemi hastalıkları ile nöral tüp defekti gibi durumlarda da sezaryen lazımdır. yapışık ikiz varlığında da sezaryen uygulanır.

doğum kanalını tıkayan kitleler:

başta myomlar olmak üzere bazı kitleler doğum kanalını daraltarak vajinal doğumu imkansız hale getirebilirler. dev kondilom (genital siğil) varlığında da vajinal doğumdan kaçınılır.

anne adayındaki sistemik hastalıklar:

bazı durumlarda anne adayının doğumun ikinci evresinde ıkınması sağlığını tehlikeye atabilir. ileri derecede kalp hastalıkları bu durumun en hoş örneğidir. benzer biçimde anevrizma gibi beyin hastalıklarında da anne adayının ıkınması sakıncalı olabilir. ıkınma sırasındaki kafa ve karın içi baskı artışı riskli olduğunda sezaryen tercih edilir.

annede herpes enfekiyonu:

anne adayında etkin genital herpes enfeksiyonu varlığında bebek doğum kanalından geçerken enfeksiyonu kapabilir. bu olabildiğince riskli bir durumdur. etkin genital herpes varlığında vajinal doğum hiçbir vakit yaptırılmaz.

geçirilmiş sezaryen:

daha önceki hamileliklerin sezaryen ile sonlandırılmış olması mutlak bir sezaryen gerekliliği değildir. bunun tek istisnası uterusun yukarıdan aşağıya doğru kesildiği klasik sezaryendir. bu taktirde eylem sırasında rahim kasının yırtılma ihtimali çok yüksek olduğundan hiçbir vakit denenemez. alt kısma yatay bir kesi yapılarak gerçekleştirilen sezaryenlerden sonra ise normal doğum denenebilir. ancak pek çok hekim bu gibi durumlarda yine sezaryeni tercih etmektedir.

geçirilmiş myomektomi:

önceden yapılan bir myom çıkartma ameliyatında rahim boşluğuna girilmiş ve kavite dikilmiş ise çoğu hekim sezaryeni tercih eder.

geçirilmiş vajinal operasyon:

vajinada uygulanmış bazı operasyonlardan sonra normal doğum önerilmez.

vajinismus ve/veya korku:

anne adayının normal doğumdan aşırı korktuğu ya da muayeneyi tolere edemediği durumlarda hiçbir tıbbi gereklilik olmaksızın sezaryen önerilebilir.

fetal distress bulguları:

yapılan rutin nst incelemelerinde fetusun dertte olduğunu düşündüren bulguların varlığında sezaryen lazım olabilir.

isteğe bağlı sezaryen:

günümüzde ülkemizde özel hastanelerde en sık yapılan sezaryen isteğe bağlı sezaryenlerdir. burada gelişi hoş bir tıbbi gereklilik olmaksızın anne adayının seçimi ile bebek miadını doldurduktan sonra (38. haftadan sonra) kararlaştırılan bir günde sezaryen ile doğurtulur. isteğe bağlı sezaryenlerde en sık rastlanan neden anne adayının normal doğumdan korkması, uzun sürebilecek olan eylemi çekmek istememesi, bebeğini en küçük bir risk altına sokmak istememesi, normal doğumun uzun dönem etkilerinden çekinmesi, çift için özel bir günde (evlilik yıl dönümü, ebeveynlerden birinin doğum günü, 02. 02. 02 gibi kolay hatırda kalacak günlerin tercih edilmesi gibi) doğumun gerçekleştirilmesi ve hatta bebeğin burcunun ayarlanmasıdır !. .. bu durumun en uç örneği bebeğin burcu ile birlikte yükselen burcunun da ayarlanması için belirli bir saatte sezaryen yapılmasının istenmesidir

bazı durumlarda ise hekim anne adayını sezaryene teşvik eder. gebeliğin çok zor elde edildiği ya da ikinci bir hamilelik şansının düşük olduğu ileri anne yaşı,tüp bebek sonrası hamilelik gibi durumlarda normal doğumun bebeğe yüklediği risklerden kaçınmak ve bebeğin sağ olarak dünyaya gelmesini garanti altına almak için sezaryen tercih edilir. eskiden türk tıp literatüründe " kıymetli bebek" olarak geçen bu endikasyon, daha sonra terimin anlamsızlığı nedeniyle terk edilmiştir. her ne olursa olsun bütün bebekler kıymetlidir kıymetsiz tek bir bebek bile yoktur.

vajinal doğum planlanırken eylemin gelişi hoş bir esnasında sezaryen gerekliliği doğuran durumlar

zaman vakit vajinal doğum için her türlü koşul uygunken ve elem devam ederken ortaya çıkan durumlar sezaryen gerekliliği doğurabilir.

ilerlemeyen eylem:

anne adayının kasılmaları tertipli ve kuvvetli olmasına karşın rahim ağzının açılmaması ya da bebeğin kafasının aşağıya inmemesi halinde sezaryen gerekliliği ortaya çıkar. eylemin ilerlememesinde en önemli neden bebeğin kafasının doğum kanalına ideal biçimde girmemesidir. daha önceden fark edilemeyen baş pelvis uygunsuzluğu ya da kafanın kanala eğri girmesi halinde yeterli kasılmalara karşın eylem ilerlemez.

fetal kalp atımlarının bozulması:

doğum eylemi sırasında kasılma ile birlikte rahime giden kan ve oksijen miktarında azalma olur. bu azalma aynı biçimde plasentaya ve bebeğe giden miktarlara da yansır. normalde bebek kasılmalar sırasında görülen bu azalmayı rahatlıkla tolere eder. tolere edemediği durumlarda ise her şeyden önce kalp atım hızında bir yavaşlama izlenir. fetal kalp atımları bozulduğunda anne adayını sol yanına yatırmak ve oksijen vermek gibi esas tedbirler ile durum düzelmiyor ise sezaryen kararı verilir. bu duruma akut fetal distres adı verilir.

plasentanın erken ayrılması:

plasentanın bebek tamamen doğup ilk nefesini almadan önce rahim duvarından ayrılmasına ablasyo plasenta ya da plasental dekolman adı verilir. böyle bir taktirde bebeğin oksijen ve besin kaynakları azalır. plasentanın hepsinin ayrılması halinde ise tamamen kesilir. tam dekolman son derece acil bir durumdur. anne ve bebeğin hayatı tehlikededir. vakit kaybetmeden acil koşullarda sezaryene alınır.

kordon sarkması:

amniyon kesesi açıldığında bebeğin göbek kordonu rahim ağzından dışarıya sarkabilir. son derece acil bir durum olan kordon sarkması varlığında kordon sıkışarak bebeğe giden bütün kaynakların kesilmesine ve bebeğin ölmesine sebep olabilir. kordon sarkması varlığında bir kişi elini annenin vajenine sokarak kordonu rahim içerisine iter. bu vaziyette ameliyat odasına gidilir. bebek tamamen doğana kadar kişi elini vajinadan çıkarmaz. kordon sarkması halinde sezaryen zamana karşı yapılan bir yarıştır.

amniyon sıvısının mekonyumlu olması:

bebeğin barsak içeriğinin (mekonyum) amniyon sıvısında olması bebeğin dertte olduğunun belirtisidir. mekonyum bebeğin akciğerlerine kaçarsa kimyasal akciğer enfeksiyonuna sebep olabilir. dolayısıyla amniyon sıvısında mekonyum saptandığında koşul olmamakla birlikte sezaryen tercih edilebilir.

bebeğin kafasının sıkışması:

zaman vakit eylem normal olması gereken şekliyle ilerlerken bebeğin kafası doğum kanalının ortasında takılabilir. bu taktirde sezaryen gerekmektedir.

doğum eylemi başladıktan sonra sezaryen kararı verdiren durumlar

düzenli olarak takibe giden gebelerde yukarıdaki sayfalarda anlatılan durumlar söz konusu olduğunda doğum eyleminin başlaması beklenmez ve sezaryen ile doğum gerçekleşir. gebelerin büyük kısmında bu yukarıdaki durumlar söz konusu olmadığından bu gebelerin doğum eylemine girmesi beklenir.

ancak doğum eylemi anında aşağıda anlatılan beklenmeyen durumlar söz konusu olduğunda doğum eylemi yarıda kesilerek sezaryen ile doğum kararı verilir. yukarıda bahsedilen ve elektif (planlı) sezaryen kararı verdiren durumların tamamı, bu durumlar önceden belirlenememişse (düzenli kontrollere gidilmemesi durumunda) doğum eylemi başladıktan sonra da sezaryen ile doğum kararı verdirir.

doğum eyleminin birinci evresinde sezaryen kararı verdiren durumlar:

düzenli olarak antenatal takiplere gittiniz. antenatal takiplerinizde hiç bir sorun saptanmadı. doğum eylemi başladı. henüz servikste açılma tam değil, sancılar devam ediyor. ne gibi durumlarda sezaryen gerekir ?

birinci evrenin uzaması:

serviksteki açıklık ideal biçimde ilerlemezse durum değerlendirmesi yapılır. uterus kasılmaları zayıflamışsa ya da düzensizleşmişse ve bunun için bir neden bulunamıyorsa anne adayına durumu gidermek amacıyla damardan uterus kasılmalarını düzene sokmak amacıyla oksitosin verilir. yeterli dozda oksitosine karşın serviks açıklığı ilerlemiyorsa sezaryen kararı verilir. kasılmalar tertipli olmasına, hatta normalden daha güçlü olmasına karşın serviksteki açıklık ilerlemiyorsa bebeğin pelvisten geçmeye ideal olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi gerekmektedir. baş pelvis uygunsuzluğu halinde kasılmalar ne kadar tertipli ve şiddetli olursa olsun serviksteki açıklık ilerlemez. baş pelvis uygunsuzluğu tanısı konamamış bir iri bebek haline bağlı olabileceği gibi, bebeğin doğum kanalına alın gelişi ile girmeye çalışması gibi diğer bazı anormal durumlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. bütün bu durumlarda kasılmalara karşın serviksteki açıklık ilerlemez. bu taktirde artık normal doğum imkanı kalmamıştır ve sezaryenle doğum gerçekleştirilir.

fetal distres ortaya çıkması:

birinci evrede fetus kalp seslerinde bozulma tespit edilirse bu durum anne adayı sol yanına yatırılarak, oksijen ve sıvı verilerek giderilmeye çalışılır. fetal distres normal doğumu bekleyemeyecek kadar ağırsa ve önlemlerle düzelmiyorsa doğum sezaryenle gerçekleştirilir.

kordon sarkması:

makat ile doğumda sık rastlanır. zaman zaman de baş gelişinde su kesesinin kendiliğinden açıldığı durumlarda ya da hekim tarafından açılması halinde kordon sarkabilir. doğumun dakikalar içinde gerçekleştirilmesi gerektiği ender durumlardan biridir. acil sezaryen uygulanır.

ablatio placentaya bağlı fetal distres ya da aşırı kanama:

plasenta erken ayrıldığında ayrılmanın şiddetine göre kanama ya da fetal distres bulguları ortaya çıkar. anne hayatı kanama nedeniyle, fetus da fetal distres nedeniyle tehlikeye girerse doğum sezaryen ile gerçekleştirilir.

doğum eyleminin ikinci evresinde sezaryen kararı verdiren durumlar:

birinci evreyi atlattınız. serviks tam açık, doğuma çok az kaldı. doğumun bu kadar yaklaştığı bir dönemde sezaryen hangi durumlarda gereklidir ?

bebeğin doğum kanalında sıkışması:

bebek başının doğum kanalının tam ortasında yer alan dikensi çıkıntıları aşmak için ön-arka doğrultuda olması gerekmektedir. bu dönüşü başaramaz ve baş yatay konumda bu dikensi çıkıntılara ulaşırsa burayı aşması olabildiğince zor olur. derinde transvers duruş adı verilen bu nadir taktirde vakum ile bebeği çekmek çok travmatik olabileceğinden sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.

vakum ekstraksiyonunun başarı gösteremeyen olması:

ikinci evrede bazı durumlarda vakum uygulamak gerekebilir (vakum ekstraksiyonu ile doğum). en sık fetal distres ve ikinci evrenin uzaması nedeniyle vakum uygulanır. vakum uygulaması ile doğum gerçekleştirilemezse doğum sezaryen ile gerçekleştirilir.

Sezaryende genel anestezi

Sezaryende genel anestezi

Ülkemizde sezaryen operasyonlarının %90'ından fazlası genel anestezi altında uygulanmaktadır. avrupa ve amerika'da ise sezaryen operasyonlarında ilk seçenek epidural ve spinal gibi yöntemlerdir. türkiye'de genel anestezinin tercih edilmesinin en önemli sebebi bir yandan anestezi uzman sayısının genel olarak nispeten az olması, diğer yandan doğumda epidural ve spinal anestezi uygulama konusunda yetişmiş anestezi uzmanı sayısının nispeten az olmasıdır. epidural ve spinal gibi lokal anestezi yöntemleri özel bir eğitim gerektirir, uygulaması daha uzun sürer ve kullanılan malzemelerin maliyeti (epidural kateter gibi) bazı durumlarda genel anestezinin maliyetini aşar.

genel anestezi ile epidural (ve spinal) anestezi arasındaki en önemli fark genel anestezinin operasyon süresince tam bilinç kaybına yol açması, diğer iki yöntemde ise bilincin genellikle tümüyle açık olmasıdır. burada genellikle dememizin sebebi şudur: epidural uygulaması anında anne adayının aşırı endişeli olması ya da başka tıbbi nedenlerle anestezi uzmanı bebeğin doğması sonrası anneyi " uyutmak" için bazı ilaçlar uygulayabilir. ancak bu genel anestezi değil " uykudur".

diğer önemli bir fark da genel anestezi uygulamasının başlamasından operasyona geçilebilmesine kadar lazım olan sürenin genel anestezide çok daha kısa olmasıdır. epidural (ve spinal) ön hazırlık gerektiren ve uygulandıktan sonra etki etmesine kadar belli bir müddet geçmesini gerektiren yöntemlerdir. dolayısıyla doğumun acil olarak gerçekleşmesinin lazım olduğu durumlarda (fetal distres (" bebeğin sıkışması" ), aşırı kanama gibi) genel anestezi kaçınılmazdır. diğer bütün durumlarda, epidural ve spinal için kesin bir sakınca mevcut olmadığı sürece (anne adayının epidural istememesi, kanama-pıhtılaşma bozuklukları, kan hacminin aşırı kanamaya bağlı azalmış olması gibi) sezaryenin bu iki yöntemden biriyle gerçekleştirilmesi hem anne adayı, hem de bebek için avantaj teşkil etmektedir.

bu noktada şunu da vurgulamak gerekir: epidural ve spinal uygulamalarının yaygınlaşması için ilk paragrafta değinildiği gibi ülkemizde hem genel olarak anestezi uzmanı sayısının, hem de epidural ve spinal konusunda deneyimli anestezi uzmanı sayısının artması lazımdır. bugünkü imkanlarımıza göre ülkemizde anne adaylarının büyük kısmına genel anestezi altında sezaryen uygulanmakta ve önemli bir kısmında da genel anestezi tümüyle başarı gösteren olmaktadır. ülkemizde anestezi ve reanimasyon uzmanlarının genel anestezi deneyimleri en az avrupa ve amerika'daki uzmanlar kadar fazladır.

genel anestezi nasıl uygulanır ?

genel anestezinin en önemli aşaması entübasyon adı verilen aşamadır. burada anne adayının ağız boşluğundan solunum yollarına doğru entübasyon tübü adı verilen plastik bir tüp yerleştirilir ve anne adayının solunumu anestezi uzmanı kontrolünde bu tüpe bağlanan oksijen kaynağıyla devam eder.

entübasyon aşamasına gelmeden önce anne adayına " maske" adı verilen ve ağız ve burunu kaplayan bir aletle %100 oksijen solutulur. bu sırada anne adayının karın cildi sezaryen operasyonu için antiseptik maddeyle " boyanarak" üstüne steril örtüler serilir. boyama aşamasının anne adayı " uyumadan" önce yapılmasının sebebi henüz doğmamış olan bebeğin anestezi gazlarına daha az maruz kalmasını sağlamaktır. yine de bazı hekimler kendi tecrübelerine dayanarak, boyama aşamasının da anne adayı " uyuduktan" sonra yapılamasını önerir ve uygularlar.

oksijen verildikten sonra anne adayına solunumu tümüyle kontrol altına almak amacıyla santral sinir sistemini baskılayan bir ilaç verilir. entübasyon tüpünün daha kolay yerleştirilmesini sağlamak amacıyla bu aşamada bir kas gevşetici uygulanır.

entübasyon tüpünün solunum yollarına yerleştirilmesi sonrasında bu tüpten anne adayına bir yandan oksijen diğer yandan da anestezinin " derinleşmesini" sağlayan " anestezi gazları" solutulur. bu gazların solutulmasında amaç bir yandan ağrı hissini tümüyle ortadan kaldırmak diğer yandan anne adayının operasyon anında olup bitenleri hiçbir biçimde hatırlamamasına yardımcı olmaktır. kas gevşetici ilaçlar da solunum kontrolünün anestezi uzmanında kalmasını sağlamak amacıyla devam ettirilir.

bebek doğduktan sonra anestezi daha da " derinleştirilir". operasyon sona erdiğinde kas gevşeticilerin tesirini gideren ilaçlar uygulanır, entübasyon tüpü çıkarıldığında anne adayının solunumu ve bütün yaşamsal refleksleri geri dönmüştür.

genel anestezinin muhtemel riskleri:

aspirasyon: genel anestezinin en önemli riski, öksürme refleksinin etkisiz kalması nedeniyle gelişi hoş bir nedenle kusma oluştuğunda mide içeriğinin kusmayla birlikte solunum yollarına kaçmasıdır. mide içeriği asit olduğundan ve mide dolu olduğunda besin artıkları içerdiğinden akciğerler için tehlikelidir. asit akciğer hücrelerini parçalayıcı tesirler gösterir, besin artıkları da kitlesel etkileriyle solunum yollarını tıkarlar.

aspirasyon, entübasyon yapılmadan önceki dönemde veya entübasyon tüpü çıkarıldıktan sonra anne adayının tümüyle " ayılmasına" kadar olan dönemde ortaya çıkar. günümüzde aspirasyon, alınan tedbirler sayesinde olabildiğince ender görülür hale gelmiştir. bu tedbirler anne adayının en az 4 (ideal 6) saatlik tam bir açlık müddetinden sonra (bu sürede su da içilmemelidir!) anesteziye alınması ve anestezi hekiminin mide asidini gidermek için uyguladığı antiasit ilaçlardır. bu iki önlemle aspirasyon olabildiğince ender olarak ortaya çıkar.

zor entübasyon: bilhassa " şişman" anne adaylarında veya diğer bazı nedenlerle (boynun kısa olması gibi) entübasyon zor ya da olanaksız olabilir. tecrübeli bir anestezist bu zor durumlarda bile entübasyon tüpünü doğru bir biçimde yerleştirmeyi başarabilir.

aşırı kanama: genel anestezi gazlarının bir kısmı uterusu gevşetici tesirler gösterirler. tecrübeli bir anestezist, uterus kasını gevşetici tesirleri en az olan " gazları" kullanır ve gazın dozunu da olası olan en düşük seviyede tutar.

yeni doğan bebekle ilgili sorunlar: sezaryene başlangıçtan bebeğin doğmasına kadar geçen müddet uzadıkça bebeğin bu durumdan negatif olarak etkilenme ihtimali çoğalır. tecrübeli bir kadın-doğum uzmanı olası olan en kısa sürede bebeğin doğmasını sağlayarak, bu riskin en aza inmesini temin eder.

Agrisiz ve uyumadan sezaryen

Ağrısız ve uyumadan sezaryen

Ağrı vücutta stres reaksiyonu oluşturur. bu da sempatik sistemin devreye girmesine, adrenalin ve noradrenalin gibi hormonların salgılanmasına sebep olur. doğum eylemi anında bu maddelerin salgılanması bebeğin katlanabileceği nisbi oksijensizlik durumunun üst sınırının aşılmasına ve bebekle ilgili istenmeyen durumların oluşmasına sebep olabilir. bu sebeple doğum eyleminde anne adayının duyduğu ağrının dindirilmesi mühimdir.

doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmaları ve serviksin açılması, eylemin ikinci evresinde ise bebeğin önde gelen kısmının doğum kanalında ilerlemesi ve etraf dokularda gerilme yaratması, epizyotomi açılması anne adayının ağrı duymasına yol açar. bu ağrının algılanması bireyler arası önemli değişiklikler gösterir: ağrı eşiği yüksek olan anne adayları bu ağrıları çok şiddetli olarak algılamazken, ağrı eşiği düşük olanlar ağrıyı " dayanılmaz" olarak tanımlayabilirler.

bazı anne adayları normal doğum sancılarını çekmeyi doğal olarak kabul ederler ve anne olma gibi kutsal bir hedefe hizmet ettiğinden katlanmaya çalışırlar. doğal doğum adı verilen bu taktirde anne adaylarına kendileri talep etmedikçe ağrılarını hafifletmek için gelişi hoş bir müdahalede bulunulmaz.

ancak anne adaylarının önemli bir kısmı doğum eyleminin vereceği sancılardan doğal olarak korkarlar ve tıbbın sunduğu olanaklardan yararlanmak arzu ederler. işte epidural anestezi bu hedefle geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılan güvenli bir yöntemdir. hedefi doğum eyleminin verdiği ağrıları tamamen dindirmek ya da en azından dayanılabilir bir seviyeye indirmektir.

günümüzde bu kadar etkili ağrı dindirme yöntemleri varken anne adayının doğum sancılarına " katlanmasını" beklemek barbarca ve tıp dışı bir yaklaşımdır.

epidural anestezi nedir ?

epidural (peridural) anestezi ya da sık bilinen adıyla " ağrısız doğum", doğum eyleminde veya sezaryan operasyonunda ağrı hissini ortadan kaldırmak için kullanılan özel bir bölgesel anestezi şeklidir. genel anesteziden farkı anne adayının işlem anında uyanık olması ve çevresinde olup bitenleri tümüyle algılamasıdır. istenmeyen etkiler açısından genel anesteziye göre olabildiğince güvenli bir yöntemdir.

nasıl uygulanır ?

epidural anestezi en basit anlatımla omurilik etrafını dıştan saran dura tabakası etrafına (yani epidural sahaya) ideal bir lokal (bölgesel) anestezik ilaç ve beraberinde narkotik analjezik (narkotik analjezikler klasik ağrı kesicilerden çok daha fazla ağrı kesici özelliğe sahip morfin türevi ilaçlardır) verilmesidir.

epidural aralık (saha) yağ dokusu, lenfatik kanallar ve damarsal yapılardan meydana gelen ve kafatası tabanında omuriliğin başladığı yerden belin bitiminde sakrum kemiğinin sonuna kadar devam eden gözenekli bir boşluktur. epidural aralığa giriş ya bel bölgesinde omurlararası bir boşluktan (lomber epidural anestezi), ya da daha aşağıda sakral kanaldan (kaudal anestezi) olur.

anne adayı yan yatar ya da oturur durumdayken belde iğnenin girileceği bölge antiseptik (" mikrop öldürücü") maddeyle silinir. daha sonra olabildiğince ince bir iğneyle epidural aralığa girilerek anestezik ve analjezik ilaçlar verilir. ilaçlar tek dozda verilebileceği gibi genellikle kalıcı bir kateter yerleştirilerek lazım durumlarda anestezik madde desteği yapılır. takviye için geliştirilmiş ve belli aralıklarla kateterden ilaç verilmesini sağlayan otomatik pompalar mevcuttur. bazı durumlarda anestezi hekimi bu ilaçları belli aralıklarla kendisi vermeyi tercih edebilir

nasıl etki eder ?

vücudun bütün organlarında ağrı reseptörleri (ağrı algılayıcılar) adı verilen yapılar vardır. bunların hedefi vücuda zararlı olabilecek bir faktörü (sıcak, soğuk, yaralanma, organların iltihaplanması gibi) ağrı hissi uyandırma yoluyla beyne haber vermektir. beynin ağrı merkezi ağrıyı algıladığında otomatik olarak zararlı etkenden kurtulmak için tedbir alır (ateşe dokunulduğunda elin refleks olarak çekilmesi, vücudun bir yerinde ağrı duyulduğunda hekime başvurulması gibi).

ağrı reseptörleri ağrılı uyaranı algıladıklarında her şeyden önce sinir lifleri yardımıyla omuriliğe, buradan da beynin ağrı merkezlerine haber ulaşır ve ağrı hissi oluşur. epidural anestezi uygulandığında ağrılı uyaran omuriliğe ulaşır, ancak iletiyi daha yukarılara götüren lifler " uyuşarak" iletme özelliklerini geçici olarak yitirdiklerinden ağrı hissi oluşmaz. bu ise doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmalarının verdiği ağrıyı, ikinci evresinde de bebek doğum kanalında ilerlerken ve doğarken etraf dokularda gerilme ve basınç neticesi meydana gelen ağrıyı ve nihayet epizyotomi açılan durumlarda epizyotominin açılması ve onarımı anında duyulan ağrıyı gidermede olabildiğince etkilidir.

bölgeye verilen anestezik maddenin cinsi, yoğunluğu, iğnenin batırıldığı yer ve anne adayının pozisyonu (baş aşağı doğru eğilmiş, yatay, baş yukarıda gibi) verilen maddenin dağılmasını ve vücutta uyuşan bölgenin genişliğini önemli miktarda tesirler.

epidural anestezide " uyuşan" (ağrı hissi ortadan kalkan) bölgeler t10 (onuncu göğüs kafesi (thoracal) omuru)-l2 (ikinci bel (lumbar) omuru) arasında kalan dermatom (vücudun " coğrafi" ağrı bölgelerine verilen isim) bölgelerdir. ideal dozlarda kullanıldığında motor lifler (yani kasların çalışmasını sağlayan sinir lifleri) " uyuşmadığından" anne adayı kendini " felç olmuş" gibi hissetmez ve bacaklarını bir kısıtlama olmaksızın hareket ettirebilir.

iğne girildikten sonra önce bir test dozu uygulanarak ilaca hassasiyet ve alerji belirtileri aranır, damar içi ya da subaraknoid bölgeye (beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) bulunduğu bölge) girilmediğinin garanti altına alınması için tam doz vermeden önce bunlara ilişkin belirtiler aranır. iğnenin doğru yerde (epidural alanda) olduğundan emin olunduktan sonra tam doz verilerek enjeksiyon işlemi tamamlanır. bölgeye yerleştirilen kateter yardımıyla belli aralıklarla manuel olarak ya da otomatik infuzyon pompası yardımıyla ilaç desteği yapılır.

epidural anestezinin ne gibi riskleri vardır ?

epidural anestezi ağrı hissini ortadan kaldırmada olabildiğince etkili ve yan etki ortaya çıkma riski de olabildiğince düşük bir yöntemdir. ancak epidural uygulamalarının bu konuda yetişmiş ve tecrübe edinmiş anestezi uzmanları tarafından uygulanması gerekmektedir.

yetersiz anestezi

epidural anestezi usulüne ideal yapıldığında anne adaylarının yaklaşık %85'inde tam etkili olur. anne adaylarının %12'sinde kısmi etkili olurken, %3'ünde hiç fayda sağlamaz. ancak epidural anestezinin uygulanmasından sonra etkilerini göstermeye başlaması ve " oturması" vakit alan bir işlemdir. bu sebeple daha önce fazla sayıda doğum yapmış ve kısa sürede doğurması beklenen anne adaylarında epidural uygulamak anlamsız olabilir.

kateterden verilen dozların arasının fazla açılmış olması da epiduralin etkisinin geçmesine ve anne adayının tekrar ağrı duymasına sebep olabilir. bu taktirde yeni bir enjeksiyon yapıldığında ilk enjeksiyonun etkisi önemli miktarda ortadan kalktığından ağrı hissinin tekrar azalması vakit alabilir.

ender durumlarda epidural anestezi doğumun ikinci evresinde lazım olan perine anestezisini sağlamada yetersiz olabilir. bu taktirde bebek doğarken, epizyotomi açılırken ve onarım edilirken ek bir bölgesel anestezi gerekebilir.

hipotansiyon (tansiyonun düşmesi)

epidural anestezinin en sık görülen yan etkisi hipotansiyondur. yöntem ağrı liflerini etkisiz bırakırken yakın komşulukta bulunmakta olan sempatik sistem lifleri de etkisiz kalabilir. bu sempatik sistem lifleri damarların belli bir gerginlikte kalarak damar içi baskının normal limitler içinde tutulmasında önemli rol oynarlar. sempatik liflerin etkisiz kalması halinde damarlar bu uyarandan mahsur kaldıklarından genişler, kan bacaklarda göllenir, kalbe dönen kan miktarı azalır ve tansiyon düşebilir. ancak epidurale başlamadan önce anne adaylarına yaklaşık bir litre bir sıvı indirmesi yapıldığında hipotansiyon nadir görülür. belli bir aşamaya kadar tehlikesi olmayan ve çeşitli önlemlerle (tekrar hızlı bir biçimde sıvı verilmesi, anne adayının sol yanına çevrilmesi, bacaklarının yukarı kaldırılması ve lazım durumlarda damarların hızla kasılmasıyla tansiyonu normale döndüren ilaç (efedrin) verilmesi gibi) normale döndürülebilen hipotansiyon ileri durumlarda bebeğin zarar görmesine sebep olabilir. tecrübeli bir anestezi uzmanının hem hipotansiyonla karşı karşıya kalma ihtimali daha düşüktür, hem de meydana geldiğinde bu durumla hızlı ve etkili bir biçimde başa çıkabilir.

hipotansiyon beraberinde getirdiği tehlikeler nedeniyle ortaya çıkması istenmeyen ve ortaya çıktığında da hızla giderilmesi gereken bir durumdur. bu hedefle genellikle anestezi uzmanları epidurale geçmeden önce anne adayının damar yatağının dolmasını sağlamak için serum yoluyla yaklaşık bir litre sıvı verirler. daha sonra epidural aralığa anestezik maddenin ilk verilişinde ve her tekrarlanışında tansiyon takip eden 20 dakikalık dönemde çok sık aralıklarla ölçülür ve düşük bulunması halinde yukarıda bahsedilen tedbirler alınarak tekrar normale döndürülmeye çalışılır.

anestezik ilacın subaraknoid boşluğa (spinal sıvının içine) verilmesi

dura tabakasının geçilerek anestezik maddenin doğrudan beyin omurilik sıvısının (spinal sıvının) dolaştığı subaraknoid boşluk içerisine verilmesi çok nadir de olsa mümkündür.. bu taktirde spinal anestezinin bütün istenmeyen etkileri (ani tansiyon düşmesi, motor liflerde uyuşma ve geç dönemde şiddetli baş ağrıları gibi) ortaya çıkabilir.

santral sinir sistemi ve kalp-dolaşım sistemi üstüne etkiler

epidural bölgeye verilen ilacın maksimum dozlarının aşılması ve/veya ilacın yanlışlıkla damar içerisine verilmesi halinde hem beyin hem de kalp negatif etkilenebilir. ilk belirtiler genellikle konvulziyon (sara stili kasılmalar) biçiminde olabileceği gibi çok yüksek kan seviyelerinde aritmiler (kalp atışlarının düzensizleşmesi) ve kalbin durması söz konusu olabilir. bu istenmeyen durumlar günümüzde çok çok nadir görülürler.

total spinal anestezi

epiduralin etki sahasının dışına çıkması ve etkinin c5-c6 (boyun düzeyi (cervical) seviyesine ulaşması ve solunum kaslarını etkisiz bırakması da günümüzde ender görülmektedir.

epidurale bağlı oluştuğu iddia edilen kalıcı felç gibi durumlar günümüzde çok ender görülür hale gelmiştir.

epidural anestezinin doğum eyleminin seyri ve bebeğin sağlığı üstüne negatif bir etkisi var mıdır ?

kullanılan ilaçlar kana çok az geçtiklerinden ve geçseler de plasentadan geçip bebeğe ulaştıklarında kısa sürede parçalandıklarından bebek üstünde negatif bir etki beklenmez. yine de epidural uygulandıktan sonra en az 30 dakika boyunca bebek kardiotokografi ile dikkatlice izlenir.

epidural anestezinin uygulanmaya başlanacağı vakit çok mühimdir. gerçek doğum eylemi başlamadan önce uygulanan epidural doğum eyleminin düzenini bozabilmektedir. anne adaylarının gerçek doğum eyleminden önce ağrı duymaları halinde epidural uygulanamaz, ancak lazım durumlarda huzursuzluğu ve ağrıyı gidermek için çok lazım olduğunda bazı ilaçlar verilebilir. epidural anestezi ideal zamanda başlandığında doğumun birinci evresinin müddeti üstüne etki etmez.

ancak epidural uygulamalarında en sık gözlenen durum doğumun ikinci evresinin uzamasıdır. bu durum anne adayının etkili ıkınabilme özelliğinin azalmasına bağlıdır. doğum eyleminin aşırı uzaması halinde doğumun vakum, forseps ya da sezaryenle gerçekleşmesi gerekebilir.

epidural anestezi kimlerde uygulanmaz ?

bu anestezi biçimi etkin kanaması olan, aşırı kanama ya da diğer nedenlere bağlı tansiyonu düşük olan, kullanılacak anestezi maddelerine alerjisi olan, iğnenin batırılacağı bölgede enfeksiyonu olan, nörolojik hastalık şüphesi olan, trombosit sayısı 100. 000 altında olan anne adaylarında ve burada bahsedilmeyen bazı ender durumlarda uygulanmaz.

anne adayının istememesi de diğer bir uygulanmama sebebidir.

ağır preeklampsi durumlarında ise anestezi uzmanları arasında görüş değişiklikleri bulunmasına rağmen çoğu durumlarda başarıyla uygulanır.

alternatif (farklı) uygulamalar

epidural bölgeye lokal anestezi maddesi verilmeden doğrudan narkotik analjezik verilmesi ve subaraknoid bölgeye kalıcı kateter yerleştirilmesi.

Gebelik ve beslenme

Gebelik ve beslenme

Ailenizi genişletmeye karar verdiniz, gebe kalmayı düşünüyorsunuz. işte size hem diğer aile fertlerinin hem de sizin için beslenmenin ince noktalarını içeren bir rehber:

besin çeşitliliğine dikkat edin: yiyeceklerinizin çeşitlendirilmesi, beslenmeden elde edeceğiniz faydanın maksimuma çıkarılabilmesi için lazımdır. hem ana grup gıdalar arasında, hem de gruplar içerisinde farklı yiyecekler yemeye gayret gösterin.

besin piramidi size yiyecekler arasında yapacağınız değişikliklerde faydalı olabilmek hedefi ile geliştirilmiştir. buradaki yiyecek değişim tablolarının da yardımı ile beslenmenizi çeşitlendirin.

sağlıklı kilo ve egzersiz: sağlıklı kilonun korunması hem pekçok hastalığın önlenebilmesi, hem de gebeliğin sağlıklı olabilmesi ve korunabilmesi için mühimdir. çok fazla yorgunluk gibi belirtiler ortaya çıkabilir. 2-4 haftalık bir sürede kademeli olarak bırakmak bu belirtilerin aşılmasında faydalı olabilir.

Dogumhane

Doğumhane

Doğumhane... birçok insanın aklında bağırış çağırışlar içerisinde acı çeken, ter içerisinde bir kadın, kapısında ise volta atan baba adaylarının bekleştiği loş koridorların sonunda üstünde girilmez yazısı bulunmakta olan bir oda çağırıştıran hastane bölümü.

oysa günümüzün modern hastanelerindeki doğumhane görüntüsü bundan çok daha değişik.

sabırsızlık ve heyecan içerisinde geçen gebelik süreci ve sonrasında doğum kasılmalarının başlaması ve doktorunuzun tam açıklık oldu müjdesi ile sona eren doğumun birinci evresini takiben yeni durağınız doğumhanedir. burada biran önce kavuşma hayalini yaşadığınız bebeğiniz ile tanışacaksınız.

doğumhane hastanenin en önemli birimlerinden birisidir. uygun bir doğumhane acil bir taktirde anne ve bebek için lazım müdahalalerin yapılabileceği donanıma sahip olmalıdır. bu donanım arasında en önemleri anestezi cihazı, oksijen kaynağı, bebeğe lazım müdahalelerin yapılabileceği tıbbı ekipman ve bunları kullanabilecek tıbbi personeldir.

doğumhanede esas öge doğal olarak doğum masasıdır. ülkemizde doğumlar çoğu zaman litotomi pozisyonu adı verilen jinekolojik pozisyonda yaptırılır. doğum masasının sırt ve ayaklık kısımlarının anne adayının rahat edebileceği biçimde ayarlanabilir olması idealdir.

doğum masasından başka diğer bir ekipmanda monitör ya da başka bir söylemle kardiyotokografdır. bu cihaz doğum sırasında bebeğinizin kalp atımlarını kaydederek bebektedi mümkün bir sıkıntı ve kalp atım hızındaki yavaşlamaları kaydeder.

anestezi cihazı ve monitörü anneye doğumdan sonra dikişler sırasında ya da başka bir nedenle anestezi verilmesi gereken durumlarda hayati öneme sahip bir cihazdır.

bebek açısından ise doğumdan derhal sonra ilk muayenesi sırasında onu sıcak tutmaya ve lazım durumlarda oksijen takviyesi sağlamaya olanak veren bir sistem uygun bir doğumhanede kesinlikle bulunmalıdır.

doğumhanede bulunmakta olan diğer ekipman ise doğum setleri, cerrahi aletler, vakum ve forsepsler ile çeşitli ilaç ve serumlardır.

personel açısından ise doğumhane sandığınızdan daha kalabalıktır.

anne adayının dışında doğumhanedeki esas kişi tabii ki doktorunuzdur. birçok doğumhanede doğuma yardımcı olan ikinci bir uzman hekim da bulunur. doğumhanede bulunmakta olan hekimler yalnızca kadın doğum uzmanları değildir. bilhassa epidural anestezi ile ağrısız doğum yapılan durumlarda bir anestezi uzmanı da genelde doğuma eşlik eder. diğer yandan bebeğinizin ilk muayenesi de yine doğuma eşlik eden ve bu konuda uzmanlaşmış bir çocuk hekimi tarafından yapılır.

doğum sırasında hekiminize yardımcı olacak olan bir ya da birden çok sayıda hemşire ya da ebe de doğumhanenin olmazsa olmaz ögelerindedir. anestezi uzmanına yardım eden anestezi teknisyeni ve yine çocuk doktoruna yardım eden bebek hemşiresi de bebeğinizle tanıştığınız anda yanınızda olacaklardır.

doğum gibi büyülü bir olayın başrol oyuncusu anne adayı olmakla birlikte günümüzde baba adayları da bu olayın bir parçası olmaya başlamışlardır. birçok hastanede baba adayları da doğumhaneye alınmakta ve doğum sırasında eşine destek olmaktadırlar. hatta doğumdan sonra göbek kordonunu babanın kesmesi giderek yaygınlık kazanmaktadır. bazı anne adayları ise baba adayının da heyacanlı olduğunu düşündüklerinden video ya da fotoğraf çekimi için bir arkadaş ya da akrabalarının da doğumhanede bulunmalarını istemektedirler.

Suni sanci

Suni sancı

Doğum sancılarını başlatmak ya da var olan kasılmaları desteklemek amacıyla damar yolu ile oksitosin verilmesi işlemi halk arasında suni sancı olarak isimlendirilmektedir.

oksitosin normalde beyinin hipofiz adı verilen bölgesinden salgılanan ve esas görevi rahim kasılmaları ile sütün memeden dışarı atılmasını sağlamak olan bir hormondur. sentetik olarak üretilen oksitosin hormonu çok düşük dozlarda damardan verildiğinde rahimde kasılmalara neden olmaktadır.

damardan oksitosin verilmesi ve bu sayede doğumun başlatılabilmesi için rahimin buna hazır olması gerekmektedir. bu hazırlıkların en mühimi rahim ağzında oluşan değişimlerdir. bir diğer önemli değişim de rahimi oluştuıran kas liflerinde oksitosin hormonunun bağlanıp etki gösterebileceği alanların yani reseptörlerin oluşmasıdır. oksitosin reseptörleri genelde gebeliğin son dönemlerinde oluştuğundan erken dönemde yapılan oksitosin uygulamaları çoğu zaman ya cevap vermez ya da geç cevap verir.

oksitosin yalnızca doğum eylemini başlatmak amacıyla değil devam eden bir eylemin desteklenmesi amacıyla da kullanılabilir. her iki kullanımında da son derece dikkatli olunması gerekmektedir.

oksitosinin bir diğer kullanım alanı da doğum sonrası kanamaların kontrol edilmesidir. doğumdan sonra yüksek dozlarda verilen oksitosin rahimde kasılmaya neden olmakta ve dolayısı ile kanamanın azalmasını sağlamaktadır.

oksitosin nasıl uygulanır ?

oksitosin uygulamasına karar verildiğinde çok düşük oranlarda oksitosin hormonu yaklaşık yarım litre serum içerisinde sulandırılıp hazırlanır. hazırlanan bu serum dakikada gönderdiği sıvı miktarı ayarlanabilen bir infüzyon pompasına bağlanır. pompadan çıkan hortum annenin damar yoluna bağlandıktan sonra infüzyona başlanır.

oksitosin infüzyonuna kural olarak çok düşük dozlarda başlanır. farklı uygulamalar olmakla birlikte genelde başlangıç dozu dakikada 1-4 damla sıvı verilmesi şeklindedir. bu başlangıç dozu bile oksitosinin normal doğum eyleminde ne kadar kuvvetli bir tesirinin olabileceğinin göstergesidir.

oksitosin infüzyonuna başlanmadan önce anne adayı monitöre bağlanarak rahim kasılmalarının varlığı ve şiddeti ile bebek kalp atım hızı gözlenir. uygun olarak monitörizasyona oksitosinden en az 15 dakika önce başlanmalıdır ve bütün indüksyon boyunca aralıksız devam edilmelidir.

oksitosin infüzyonu başladıktan sonra doz her 15-20 dakikada bir yavaş yavaş arttırılır. amaç tertipli ve etkili rahim kasılmalarının sağlanmasıdır. burada hedeflenen her 2-4 dakikada bir gelen ve 40-50 saniye kadar süren tertipli kasılmalar elde etmektir. monitörde bu tür kasılmalar saptanıncaya kadar dakikada verilen damla sayısı giderek arttırılır ancak belirli bir dozun üstüne hiçbir vakit çıkılmaz.

aktif eylem sağlandıktan sonra doz azaltılabilir ya da problem saptanmadığı durumlarda doğuma kadar aynı dozda kalınabilir.

ağrısız doğum yapılacak ise epidural kateter oksitosin infüzyonuna başlanmadan önce takılabilir ancak etkin kasılmalar başlayana kadar genelde kateterden ilaç verilmez. bir başka yol ise oksitosin ile etkili kasılmalar başlayıp anne adayı bu kasılmaları sancı olarak hissetmeye başlayana kadar beklemek ve epidural kateteri bu dönemde takarak derhal ilaca başlamaktır.

bazı jinekologlar oksitosin infüzyonuna başlamadan önce amniyotomi yapmayı tercih ederler. bu taktirde oksitosinin tesirinin başlama müddeti daha kısa olmaktadır. ancak rahim ağzı olgunlaşmasının gerçekleşmiş olması yani bishop skorlarının ideal olması halinde da zarlar açılmamış olsa bile oksitosine kolay cevap alınmaktadır.

oksitosin infüzyonu çok ağrıya sebep olur mu ?

oksitosin infüzyonu ile elde edilen kasılmalar doğal kasılmalardan daha sık, daha tertipli ve daha şiddetlidir. daha önceden oksitosin uygulanmadan doğum yapmış anne adaylarının %80'inden fazlası oksitosin ile elde edilen kasılmaların daha fazla ağrıya sebep olduğunu bildirmektedirler. ancak epidural anestezi uygulanması halinde kasılmaların yarattığı rahatsızlık doğal kasılmalarınkinden daha fazla değildir.

oksitosin ile indüksiyon güvenli midir ?

her kadının oksitosine verdiği cevap farklıdır. zaman zaman çok düşük dozlarda oksitosin şidetli ve devamlı kasılmalara neden olurken zaman zaman çok yüksek dozlarda bile hafif şiddette kasılmalar elde edilemez. dolayısıyla oksitosin ile indüksiyon yaparken hem anne hem de bebek çok yakın ve dikkatli bir biçimde takip edilmelidir.

oksitosin çok uzun yıllardır doğum indüksiyonunda kullanılmasına karşın hala daha gerekliliği ve güvenilirliği konusunda yerleşmiş fikir birliği yoktur. bütün uygulamalarda olduğu gibi oksitosin infüzyonu da bazı komplikasyon riskleri taşımaktadır ancak bu komplikasyonların görülme sıklığı çok fazla değildir.

uterin hiperstimülasyon

uterusun yani rahimin oksitosine beklenilenden daha fazla yanıt vermesidir. rahim kasılmalarının hem şiddetinin hem de sıklığının fazla olmasıdır. hiperstimnülasyon hakkında birkaç farklı tanım vardır. en sık kabul edilenler:

10 dakikada beşten fazla kasılma olması

15 dakikada yediden fazla kasılma olması

iki kasılma arasında geçen gevşeme müddetinin bir dakikadan kısa olması

kasılmanın müddetinin 90 saniyeden uzun sürmesidir.

kontrollü pompalar ile verildiğinde hiperstimülasyon riski çok azalmaktadır. hiperstimülasyon ortaya çıktığında bebek açısından tehlike var demektir. dolayısıyla oksitosin infüzyonu yaparken bebeğin kalp atımları yakından izlenmeli tercihan devamlı monitör bağlı olmalıdır. oksitosinin vücuttan atılma müddeti çok kısa (10 dakikadan az) olduğu için ilaç verilmesi kesildikten derhal sonra durum büyük ihtimalle düzelecektir.

ancak bebek kalp atım hızının normale dönmemesi halinde acil sezaryen lazım olabilir.

uterus yırtılması

oksitosin uygulanması sırasında uterusta yırtılma meydana gelebilir. ancak daha önceden cerrahi işlem yapılmamış uteruslarda bu durum yok denecek kadar az görülür. cerrahi dışında daha önceki doğum sayılarının fazla olması, bebekte geliş bozuklukları ve çoğul hamilelik, amniyon sıvı fazlalığı, iri bebek gibi uterusun aşırı gergin olduğu durumlar yırtılma açısından risk faktörleridir.

su zehirlenmesi

oksitosinin yapısı su tutulmasına neden olan antidiüretik hormon ile benzerlik gösterir. dolayısıyla oksitosin yüksek dozlarda uzun müddet verildiğinde idrar miktarında azalmaya ve vücutta su tutulmasına sebep olabilir. şiddetli su tutulması kanda sodyum düzeyinin belirgin derecede azalmasına, bilinç bulanıklığına, istemsiz kasılmalara, nöbetlere, kalp yetmezliğine, komaya ve hatta ölüme sebep olabilir. su zehirlenmesi çok nadir görülen bir komplikasyondur.

sezaryen sonrası normal doğumlarda oksitosin

daha önceden sezaryen operasyonu geçirenlerde takip eden gebelikte normal doğum planlandığında oksitosin verilip verilemeyeceği konusunda farklı görüşler olmakla birlikte birçok çalışmada güvenle kullanılabileceği ortaya konmuştur. ancak oksitosin kullanılanlarda rahimde yırtılma riski biraz daha artmaktadır ancak bu artış anlamlı değildir.

Induksiyon: dogumun yapay olarak baslatilmasi

İndüksiyon: doğumun yapay olarak başlatılması

Doğum eylemi kendiliğinden başlamadan önce, bilinçli olarak ve bazı yöntemler kullanılarak başlatılması doğum eyleminin indüksiyonu ya da kısaca indüksiyon olarak adlandırılır.

bebeğin biran önce doğurtulması ve gebeliğin sonlandırılmasının anne ya da bebek hayatı için kaçınılmaz olduğu durumlarda yapılan indüksiyon " endike indüksiyon", tıbbi bir gereklilik olmayan durumlarda yapılması ise elektif indüksiyon olarak adlandırılır. bir başka söylemle elektif indüksiyon, miadında ya da miadını birkaç gün geçmiş gebe bir kadında uygulanan doğum eylemini başlatma girişimidir.

elektif indüksyonun en belirgin tehlikesi bir bebeğin miadından önce doğurtulmasıdır ki normal takipli bir gebede bu çok uzak bir olasılıktır.

indüksyon gerektiren durumlar

yirminci hamilelik haftasından sonra bebeğin doğurtulmasının anne ya da bebeğe sağlayacağı yararların gebeliğin devamının sağlayacağından daha fazla olduğu durumlarda indüksiyon lazım olur. bu durumlar arasında:

zarların erken açılması

plasentada kısmi ayrılma

preeklempsi- eklempsi

amniyon arlarının enfeksiyonu

bebeği tehdit eden günaşımı gibi durumlar

anneye ilişkin bazı hastalıklar

sayılabilir. bunlarla birlikte bebeğin anne karnında kaybedildiği durumlarda da doğumun sezaryen yerine indüksoyon ile vajinal yoldan gerçekleştirilmesi daha uygundur.

indüksiyon yapılması sakıncalı olan durumlar

bebeğin başı ile annenin kemik çatısı arasında uyumsuzluk olması

yan geliş gibi fetal beliş bozuklukları

geçirilmiş miyomektomi ya da klasik sezaryen gibi rahim üstünde yapılmış cerrahi girişimler

ileri anne yaşı

anne adayının 5. ya da daha sonraki doğumunu yapıyor olması (grand multiparite)

çoğul hamilelik

plasentada yetmezlik bulguları

yanısıra normal vajinal doğumun kontraendike olduğu bütün durumlarda indüksyon yapılmaması daha uygundur.

yöntemler

doğum eylemini başlatmak amacıyla kullanılan yöntemlerin çoğu başlamış bir doğum eylemini desteklemek ya da hızlandırmak amacıyla da kullanılabilirler.

amniyotomi

doğum eylemini başlatmanın en zahmetsiz yöntemlerinden birisi amniyon zarının açılmasıdır. zarların açılması ve biraz amniyon sıvısının dışarıya akması ile birlikte salgılanan bazı maddeler doğum eyleminin başlamasını temin eder. zarlar açıldıktan sonra genelde birkaç saat içerisinde tertipli rahim kasılmaları başlar.

amniyotomi yapabilmek için rahimde biraz açılma olması lazımdır. uygunsuz yapılan bir amniyotominin yaratacağı en büyük risk kordon sarkmasıdır.

oksitosin infüzyonu

doğum eylemini başlatmak için en sık başvurulan yöntem damar yolundan serum içerisinde oksitosin vermektir. oksitosin normalde beyinin hipofiz adı verilen bölgesinden salgılanan ve esas görevi rahim kasılmaları ile sütün memeden dışarı atılmasını sağlamak olan bir hormondur. sentetik olarak üretilen oksitosin hormonu çok düşük dozlarda damardan verildiğinde rahimde kasılmalara neden olmaktadır.

bu uygulama halk arasında suni sancı olarak isimlendirilen uygulamadır. damardan oksitosin verilmesi ve bu sayede doğumun başlatılabilmesi için rahimin buna hazır olması gerekmektedir. bu hazırlıkların en mühimi rahim ağzında oluşan değişimlerdir. bir diğer önemli değişim de rahimi oluştuıran kas liflerinde oksitosin hormonunun bağlanıp etki gösterebileceği alanların yani reseptörlerin oluşmasıdır. oksitosin reseptörleri genelde gebeliğin son dönemlerinde oluştuğundan erken dönemde yapılan oksitosin uygulamaları çoğu zaman ya cevap vermez ya da geç cevap verir.

oksitosin yalnızca doğum eylemini başlatmak amacıyla değil devam eden bir eylemin desteklenmesi amacıyla da kullanılabilir. her iki kullanımında da son derece dikkatli olunması gerekmektedir. çok düşük oranlarda oksitosin hormonu yaklaşık yarım litre serum içerisinde sulandırıldıktan sonra dakikada birkaç damla gidecek biçimde damardan verilmeye başlanır. verilen damla sayısı belirli vakit aralıklarında yine birkaç damlalık birimler durumunda arttırılır. bu şekilde ideal sıklık ve şiddette kasılmalar sağlandığında o dozda hareketsiz kalınır.

kontrolsüz oksitosin kullanımı rahimde aralarında gevşeme dönemi olmayan devamlı kasılmalara ve sonuç olarak bebeğe giden oksijen miktarında azalmalara neden olabileceğinden oksitosin uygulaması çok dikkatli bir biçimde yapılmalıdır. indüksiyon sırasında kasılmalar ve bebeğin kalp atımları devamlı monitörize edilmelidir

oksitosin ile doğum indüksüyonu ya da desteklenmesi deneyimli bir ekip çalışması gerektiren son derece ciddi bir iştir.

prostaglandin uygulamaları

doğum eyleminin başlamasında prostaglandin adı verilen maddelerden bazılarının etkili olduğu bilinmektedir. bu maddeler bilhassa rahim ağzının olgunlaşmasında ve doğuma hazırlanmasında doğrudan görev almakta ve doğum sancılarıın başlatılmasında uzun yıllardır kullanılıyor.

prostaglandinler ağızdan ya da vajinal yoldan uygulanabilirler. oksitosine göre en önemli avantajları rahim ağzının henüz olgunlaşmadığı yani bishop skorunun düşük olduğu durumlarda da kullanılabilmeleridir. doğum sancılarının başlatılması amacıyla belirli aralıklarla ağızdan ya da vajinal yoldan uygulandıklarında genelde 5-6 saat içerisinde etkili kasılmalar başlamaktadır. rahim ağzındaki açıklık belirli bir düzeye ulaştığında amniyotomi ve takiben oksitosin verilmesi ile doğum gerçekleştirilir.

bunun yanında prostaglandinlerin bazı önemli avantajsız tarafları vardır. bunlardan en mühimi canlı bir bebeğin varlığında doğum sancılarının başlatılması amacıyla uygulanabilecek güvenli doz aralığının belli olmamasıdır. bir diğer önemli dezavantaj ise rahimin uygulanan ilaca aşırı cevap verme olasılığıdır. böyle bir taktirde rahim hiç gevşemeden ya da yeterli oranda gevşemeden devamlı kasılı kalmakta ve bebek ciddi risk altına girebilmektedir.

prostaglandinlerin doğum eylemini başlatmada yaygın ve güvenli kullanımı için daha fazla sayıda çalışma ve bilimsel veriye ihtiyaç vardır.

zarların sıyrılması

muayene sırasında parmak girecek kadar açıklığa sahip bir rahim ağzında parmağı 360 derece döndürerek zarların ayrılması işlemi membranların sıyrılması ya da " stripping" olarak adlandırılır. bu yöntem genelde doğumun yakın olduğu gebeliğin son dönemlerinde kasılmaları başlatabilir. uygulama ile eylemin başlaması arasında geçen müddet belirsizdir. bu müddet 1-2 saat kadar kısa olabileceği gibi etkili kasılmalar hiç başlamayabilir.

membranların sıyrılması ile rahimde prostaglandin üretiminin arttığı ve sonuç olarak rahim kasılmalarının başladığına inanılmaktadır.

işlem zaman zaman anne adayı açısından ağrılı olabilir. çok nadir olmakla birlikte stripping sonrası enfeksiyon ortaya çıkabilir.

meme başı uyarımı

meme başlarının el ile uyarılması gebeliğin son dönemlerinde hipofizden oksitosin salınımını arttıracağından doğum kasılmalarını başlatabilir. benzer biçimde cinsel ilişki sonrasında erkeğin menisinde bulunmakta olan prostaglandinler de gebeliğin son dönemlerinde etkin doğum kasılmalarını başlatabilirler.

indüksiyonun riskleri nelerdir ?

başarısız indüksiyon

indüksiyon uygulamalarının hepsi kendilerine özgü riskler taşırlar. bu riskler arasında en sık görülen ve hepsinde ortak olan işlemin başarı gösteremeyen olması yani doğum sancılarının başlatılamaması ya da başlamış sancıların etkili olacak sıklık ve şiddette olmamasıdır. böyle bir taktirde en ideal alternatif doğumun sezaryen ile gerçekleştirilmesidir.

aşırı uyarılma

oksitosin ve prostaglandin uygulamalarındaki en önemli risklerden birisi uterus kaslarının verilen ilaça aşırı cevap vermesidir. böyle bir taktirde rahim aşırı oranda kasılır. kasılmalar arasında gevşeme dönemleri olmaz. bu tablo tetanik kasılmalar olarak adlandırılır. kasılmalar sırasında bebeğe giden oksijen miktarı azaldığından bebek bir müddet sonra bu azalmayı tolere edemez ve sıkıntıya girer. durum fark edilmediği durumda uterusta yırtılma meydana gelebilir.

aşırı uyarılma oksitosin uygulaması sırasında ortaya çıkarsa serum ile ilaç verilmesi derhal sonlandırılmalı ve anne adayına oksijen verilerek durum gözlenmelidir. tetanik kasılmalar kaybolmaz ise ya da bebeğin kalp atımları belirgin derecede düşerse vakit kaybetmeden sezaryene geçilmelidir. prostaglandin sonrası bu tablo ortaya çıktığında ise acil sezaryen en doğru yaklaşımdır.

fetal distress

oksitosin ile elde edilen rahim kasılmaları doğal kasılmalara nazaran çok daha kuvvetli ve tertipli kasılmalardır. bu şiddetli kasılmalar bilhassa plasental fonksiyonlarda bozulma başlamış bebeklerde sıkıntıya ya da başka bir söylemle distrese sebep olabilir. fetal distresin en önemli belirtileri bebeğin kakasını yapması yani amniyon sıvısında mekonyum saptanması ile bebek kalp atım hızındaki yavaşlamadır.

mekonyum saptandığında çok yakın ve dikkatli takip gerekmektedir. fetal distresin diğer belirtisi ise bebeğin kalp atım hızındaki yavaşlamadır. bu yavaşlama bilhassa kasılmalar sırasında belirgindir. deselerasyon adı verilen bu durum saptandığında yine çok yakın ve dikktli bir takip lazımdır. ilk aşamada ilaç dozu azaltılır ya da tamamen kesilir. deselerasyonların devam etmesi halinde ise sezaryen uygulanmalıdır.

enfeksiyon

amniyotomi ya da stripping sonrası nadiren görülür.

kordon sarkması

bebeğin kafasının yukarda olduğu durumlarda amniyotomi yapıldığında göbek kordonu sarkabilir ve bebeğin yaşamını tehdit edebilir. böyle bir taktirde çok acil sezaryen yapılır.

su zehirlenmesi

oksitosin aynı zamanda bir antidiüretiktir. yani idrar miktarını azaltarak vücutta su tutulumunu arttırır. indüksiyon sırasında doz arttırıldıkça idrar çıkışı da belirgin derecede azalmaktadır. uzun süreli oksitosin verilmesini takiben anne yaşamını tehdit edebilecek olan su zehirlenemesi adı verilen tablo ortaya çıkabilir.

doğum sonrası kanama

uzun süreli indüksiyonlardan sonra nadir görülen bir komplikasyondur. doğum sonrası rahim kasları etkili biçimde kasılamaz ve atoni adı verilen durum ortaya çıkabilir.

artmış sezaryen hızı

doğum kasılmaları gelişi güzel bir yöntemle başlatılmış anne adaylarında sezaryene gerek duyulma şansı doğum kasılmaları kendiliğinden başlayanlarla kıyaslandığında 2 kat fazladır.

yendioğan sarılığı

oksitosin ile uzun müddet indüksiyon uygulanan annelerden doğan bebeklerde yenidoğan sarılığına daha fazla rastlanmaktadır.

tüm tıbbi ve cerrahi girişimlerde olduğu gibi doğumun yapay yollardan başlatılması da son derece ciddi bir uygulamadır. indüksiyon planlanan her anne adayı dikkatli bir biçimde değerlendirilmeli ve en ideal metoda karar verilmelidir. hangi yöntem uygulanırsa uygulansın eylem kesinlikle çok yakından ve dikkatle takip edilmeli, en küçük bir problem bile ihmal edilmemelidir.

Epizyotomi

Epizyotomi

Doğum anında annenin vajina ve perine bölgesinde meydana gelecek kontrolsüz yırtılmaları önlemek, doğum sonrası mesane ve barsaklardaki sarkmalara engel olmak ve bebeğin başını rahatlatmak için yapılan kesidir. hastanın haline göre orta hat üstünde (median) ya da yana doğru (mediolateral) olarak yapılabilir. epizyotomi yaygın olarak uygulanmasına karşın anlatılan amaçların sağlanıp sağlanmadığı hala daha tartışmalıdır. epizyo açılmasına karşın yırtıklar meydana gelebilir veya ileri dönemlerde sarklamar ve buna bağlı idrar tutamama şikayetleri görülebilir. ağrı ödem ve hematom ile enfeksiyon komplikasyonları epizyoyu takiben görülebilir. genelde lokal anestezi altında ya da epidural anestezi ile yapılır. lokal anestezi ile uygulandığında doğum sonrası dikerken hastayı uyutmak gerekebilir. baş vajina ağzında 3-4 cm çapta görüldüğünde açılmalıdır. daha erken açıldığında kanama fazla olabilir. yararı ve riskleri tartışmalı olduğu halde derhal hemen ilk doğumların hepsinde, daha sonraki doğumların da pek çoğunda açılan epizyotominin en önemli faydası kontrolsüz yırtıklara göre komplikasyonlarının daha az olması ve tamirinin daha kolay yapılabilmesidir.

Amniyotomi - hekimin su kesesini acmasi

Amniyotomi - hekimin su kesesini açması

Bebek rahim içerisinde büyümesini sürdürürken amniyon adı verilen bir kesenin içerisinde bulunur. amniyon zarı ile çevrili olan bu kesenin içerisinde bebek ve içerisinde yüzdüğü sıvı olan amniyon sıvısı vardır.

amniyon zarının açılması su kesesinin patlaması ya da suların gelmesi olarak tanımlanır. amniyon kesesi doğum eylemi başlamadan önce açılırsa bu durum erken membran rüptürü biçiminde isimlendirilir.

miadında ya da miadına yakın gebelerde su kesesi açıldıktan sonra genelde birkaç saat içerisinde doğum eylemi yani tertipli kasılmalar başlar.

bazı durumlarda ise doktorunuz su kesesini kendisi açmaya karar verebilir. bu işlem amniyotomi olarak adlandırılır.

amniyotomi neden yapılır ?

doktorunuz birkaç nedenden dolayı su kesenizi açmaya karar verebilir:

eylemi başlatmak: su kesesinin açılması hem baskı değişimleri hem de bu esnada salgılanan bazı maddelerin yardımıyla doğum eylemini başlatmaktadır. doktorunuz bu hedefle su kesenizi açabilir. amniyotomi yalnız olarak uygulanabileceği gibi doğumu başlatan diğer bazı yöntemler ve ilaçlar ile bir arada da yapılabilir.

doğumu hızlandırmak: su kesesi açıldıktan sonra doğum genelde daha çabuk ilerler. eylemdeki bir anne adayının kasılmaları yeterli değilse veya eylem beklenildiği hızda ilerlemiyorsa doktorunuz amniyotomi yapmaya karar verebilir.

bebeğe erişmek: bazı durumlarda bebeğin durumunu değerlendirmek amacıyla kafa derisine monitör yerleştirilebilir. internal monitörüzasyon adı verilen bu uygulama ülkemizde pek kullanılmamaktadır. bebeğin kafa derisine erişmek ve internal monitörizasyon uygulamak için su kesesinin açılması gerekmektedir.

mekonyum varlığını araştırmak: bebek doğum sırasında sıkıntıya girdiğinde ilk verdiği tepkilerden birisi de kakasını yapmakır. mekonyum adı verilen bu maddenin varlığını anlamanın tek yolu su kesesini açmak ve sıvının berrak olup olmadığını görmektir.

amniyotomi nasıl yapılır ?

amniyotomi muayene sırasında plastikten yapılmış ucu kanca biçiminde steril bir alet ile yapılır. bu işlem normal muayeneden değişik değildir ve su kesesi açılırken anne adayı gelişi güzel bir ağrı duymaz.

sıvı vajinadan dışarıya akarken hafif bir ılıklık hissedilir. bazı durumlarda doğum anına kadar az oranlarda sıvı gelmeye devam edebilir.

amniyon kesesi açıldıktan sonra rahim kasılmalarının sıklığı ve şiddeti çoğalır.

amniyotominin riskleri var mıdır ?

her işlemde olduğu gibi amniyotomiye karar vermeden önce anne adayının durumunun buna ideal olup olmadığı iyice değerlendirilmelidir. su kesesini açmak için rahim ağzında biraz açıklık olmalı ve bebeğin kafası çok yukarda olmamalıdır.

eğer bebeğin kafası çok yukarda ise amniyon kesesi açıldığında birden hızla dışarı akan sıvı ile birlikte göbek kordonu da rahim ağzından geçerek dışarı çıkabilir. kordon sarkması olarak isimlendirilen bu durum nadir görülmekle birlikte son derece tehlikelidir ve acil sezaryen gerektirir.

öte yandan amniyon zar ıbebeği dış dünyadan ve dolayısı ile bakteriler gibi enfeksiyon nedenlerinden koruyucu bir bariyer olduğu için amniyotominin zamanlaması çok mühimdir.

Acil kosullarda dogum

Acil koşullarda doğum

Gebe bir kadının zihnini meşgul eden onlarca sorunun arasında en korkutucu olanlardan biriside doğum sancıları başladığında hastaneye yetişememe korkusudur. bilhassa erken doğum olaylarında bu duruma sık sık rastlanır. sancılar birden bire başlayabilir, aniden bebeğin suyu boşalabilir ve kişi ıkınma hissi duyabilir. bebek hiç hesapta yokken dünyaya merhaba demek isteyebilir. bu tür tablolara kırsal alanda sık sık rastlanırken büyük şehirlerde doğumlar genelde hastane şartlarında ve hekim kontrolünde gerçekleşmektedir. ancak trafik sorunu sebebi ile azımsanmayacak sayıda kadının arabada doğum yapmak zorunda kaldığı gerçeğini de gözardı edemeyiz. derhal hepimiz türk filmlerinde hamile bir kadının sancılarının başladığını, yaşlı bir kadının derhal gebenin yanına geldiğine ve etrafdakilerden sıcak su ve temiz havlu istediğine şahit olmuşuzdur. filmin sonunda doğum hiçbir sorun olmadan gerçekleşmekte ve bir sonraki karede " kocaman" bir bebek ağlamaktadır. şayet böyle bir durum sizin başınıza gelirse neler yapmanız gerektiğini biliyor musunuz ?

eğer zamansız olarak doğum sancılarınız başlar ise ve hastaneye yetişecek kadar vaktiniz yok ise her şeyden önce doğumun normal bir olay olduğunu aklınıza getirmeye çalışın. hiçbir vakit panik olmayın. sakin olmanız tek başınıza bile olsanız doğuma konsantre olmanızı temin eder. şayet olasıysa doktorunuzu arayın ve ambulans çağırın. bunu kolaylaştırmak için hamileliğinizin en başından itibaren doktorunuzun, acil yardımın ve size en yakın ambulans şirketlerinin telefon numaralarını kolaylıkla ulaşabileceğiniz yerlerde tercihan telefonun yanısıra tutun. yanlız iseniz size yardımcı olabilecek bir komşunuzu ya da arkadaşınızı çağırın.

eğer varsa pantolonunuzu ve iç çamaşırınızı derhal çıkartın, sancılar arasında derin derin nefes alıp vermeye çalışın, sancılar anında ise yavaşça ıkının. size yardım edecek kişiye bebeğin başını görüp göremediğini problem. şayet baş görünmüyor ise daha vaktiniz var demektir ve profesyonel yardımın gelmesini bekleyin. baş görünüyor ise yardımcınıza bebeğin kafasını hafifçe korumasını isteyin. hiçbir vakit ve hiçbir vakit bebeğin başını çekmesne izin vermeyin.

bebek doğduktan sonra başaşağı tutularak ağzındaki ve burnundaki sıvıları dışaı atması temin edilmelidir. ağlaması hedefi ile poposuna hafifçe vurulabilir, sırtı sıvazlanbilir ya da ayak tabanları sıkıştırılabilir.

göbek kordonu bağlanmadan hiçbir vakit kesilmemelidir. bu hem annede hem de bebekte kan kaybına ve hayati tehlikeye sebep olabilir. kordon birer santim ara ile temiz bir ip ile sıkıca bağlanmalı ve bu iplerin arasından temiz bir makas ile kesilmelidir. şayet olası ise kordonun hiç kesilmemesi daha uygundur. bebek doğduktan sonra kordon hiçbir vakit çekiştirilmemelidir.

plasenta da ayrılıp doğduktan sonra atılmamalı, gelecek olan doktora gösterilmelidir. kanamayı azaltmakmaksadı ile annenin kasık bölgesine dışarıdan sertçe masaj yapılması faydalı olur. doğumdan derhal sonra bebek vücut ısısını ayarlayamayacağı için battaniye yada havluya sarılmalıdır. ancak bu maddeler bebeğin canını acıtacak kadar sıcak olmamalıdır.

Epidural anestezi

Epidural anestezi

Ağrı nedir ?

stedman tıp sözlüğünde ağrı " gerçek veya mümkün doku hasarı ile birlikte güzel olmayan duyusal ve duygusal deneyim" olarak tanımlanıyor. gerçekten de ağrı organizmada ters giden birşeyler olduğunu belirtmeye yarayan rahatsızlık verici bir his, vücudun beyine gönderdiği bir uyarı.

vücudumuzda sinir hücrelerinin bulunduğu her dokuda reseptör adı verilen algılayıcı hücreler bulunuyor. bu reseptörler sıcaklık, soğukluk, dokunma, bası, gerilme gibi uyarılara karşı bir çeşit elektrik akımı üretiyorlar. bu akım resptörlerden sinirler yolu ile omuriliğe, oradan da beyindeki üst merkezler ulaşıyor. beyin bu uyarıyı değerlendirip yorumlayarak organizmanın lazım tedbirleri almasını sağlıyor.

ağrı yalnızca onu yaşayan birey tarafından hissedilip tanımlanabilen soyut bir kavram. ağrıyı yaşayan kişi dışında başka kişilerce hissedilip, ölçülebilecek somut bir bulgu değil. dolayısıyla her bireyin ağrı tanımı ve ağrıyı hissetmesi birbirlerinden değişik. aynı uyarı bir birey için çok şiddetli ağrı sebebi olabilirken bir diğer için çok hafif kalabiliyor. bu durum kabaca ağrı eşiği olarak adlandırılıyor.

yürürken bileğinizi burktuğunuzda şiddetli ve ani bir ağrı duyarsınız. bu ağrı kısa bir müddet içerisinde azalarak kaybolur. bu tür ağrılara vücudu koruyucu ağrılar denir. doku bütünlüğünü tehtid eden mekanik, kimyasal ya da termal faktörler neticesi bu tür koruyucu ağrılar ortaya çıkar ve organizma kendini koruyacak tedbirler alır. çok sıcak veya çok soğuk bir maddeye dokunur dokunmaz acı duymanız ve elinizi çekmeniz bu tür bir ağrıya örnektir.. şayet bileğinizi burktuktan sonra ağrı giderek hafiflemek yerine şiddetleniyor, ayak ve bacağa doğru yayılıyor, yürümenizi yani normal fonksiyon görmenizi engelliyorsa bu kez anormal giden birşeyler vardır ve belki de tedavi olmanız gerekir. bu tür ağrılar ise bütünlüğün bozulduğu patolojik durumlarda ortaya çıkan ağrılardır.

görüldüğü gibi ağrının birçok farklı çeşidi olabilir. stedman tıp sözlüğünde ağrının ikinci bir tanımı daha var: " doğum sırasındaki rahim kasılmalarından her biri". adem ile havvanın cennet bahçelerinden beri insan ile birlikte olan doğum sancıları ya da ağrıları fizyolojik ağrıya bir örnek. kişeler arasındaki ağrı eşiği farklılıklarına göre herkesin doğum sırasında çektiği ağrının derecesi de birbirlerinden değişik. ama eskilerin şiddetli ağrıyı tanımlammak için kullandığı " doğum sancısı gibi" ya da zor bir olayı tanımlamak için kullanılan " doğum sancısı çekmek" deyimleri bu ağrının insanın tanıdığı ve bildiği en şiddetli ağrılardan biri olduğunu düşünmek için olabildiğince yeterli.

doğum sırasında yaşanan ağrıların iki esas türü var: duygusal ve fonkisyonel.

duygusal ağrıların sebebi korku, bilinmezlik ve bilgisizlik. bu üç faktör doğum sancılarının şiddetini pozitif ya da negatif etkiliyor. doğum hakkında eğitim, ağrıyı ortadan kaldırmasa da onunla başetmeyi öğretebiliyor. kendisini nelerin beklediğini bilen bilinçli bir anne adayı ağrıya daha kolaylıkla direnebiliyor.

fonksiyonel ağrılar ise doğum ağrılarının ana bileşeni. rahim ağzının açılması, rahim kasılmaları, bebeğin aşağıya doğru inişi ve doğum sırasındaki tıbbi girişimler fonksiyonel ağrıların sebebi.

günümüzün anne adayları ise kendi annelerinden çok daha şanslı. çünkü artık epidural anestezi ya da halk arasında bilinen adıyla " ağrısız doğum" çok daha güvenli ve yaygın bir biçimde kullanılmaktadır.

epidural anestezi nedir ?

epidural anestezi vücudun belirli bir bölgesindeki ağrı iletimini durduran bölgesel ya da lokal anestezi çeşitlerinden birisidir. anestezi uzmanı bir hekim tarafından uygulanır. doğum ağrısını kontrol altına almanın en etkili yöntemi olmakla birlikte yalnızca bu hedefle kullanılmaz. sezaryen başta olmak üzere bel düzeyi altında yapılan birçok ana cerrahi girişim epidural anestezi eşliğinde yapılabilir.

omuriliği çevreleyen ve dura adı verilen zarın etrafına lokal anestezik madde verilerek ağrı uyarılarının beyine ulaşması engellenir. şayet bu bölgedeki motor fonksiyonu sağlayan sinirler de etkilenirse tam bir anestezi meydana gelir ve uygulama yapılan bölgenin altında kalan kısımda his ile birlikte hareket yeteneği de ortadan kalkar. kişi bu taktirde bacaklarını ne hissedebilir ne de oynatabilir. bu sezaryen ameliyatlarında uygunanan epidural anestezidir. halbuki doğumda amaç yalnızca ağrıyı gidermek olduğundan epidural aralığa daha az dozlarda lokal anestezik ile birlikte kuvvetli ağrı kesiciler de verilir. bu sayede motor kayıp olmayacağından anne adayı ağrı duymadığı halde dokunmaları hissedebilir ve bacaklarını oynatabilir. lokal anestezik miktarı çok düşük tutularak anne adayının doğum eylemi sırasında yürüyebilmesi dahi sağlanabilir.

sipinal anestezi nedir ?

anestezik ve ağrı kesici maddelerin dura zarının çevresine değil de zarı geçtikten sonra omuriliği çevreleyen sipinal sıvının içerisine verilmesidir.

epidural anestezinin tesiri yaklaşık 15-20 dakika içerisinde başlar ve uzun müddet devem edebilir. halbuki sipinal anestezi derhal etki eder ancak tesiri daha kısa sürelidir. dolayısıyla sezaryen ameliyatarından önce hem epidural hem de sipinal anestezi bir arada yapılır buna kombi ya da kombine anestezi adı verilir.

epidural anestezi ne zaman ve nasıl yapılır ?

vajinal doğumda rahim kasılmaları tertipli hale geldikten sonra ya da rahim açıklığı 4 santimetreye ulaştığında epidural anestezi yapılabilir. kasılmalar düzensiz ise ya da erken dönemde takıldığında kasılmaların durmasına neden olabileceğinden bu hususa dikkat edilmelidir.

anne adayı yan yatar ya da oturur pozisyondayken kateterin takılacağı alan antiseptik solüsyonlar ile temizlendikten sonra steril örtüler ile örtülür. kateter bel bölgesindeki omurgaların arasından girilerek yerleştirilir. önce bu bölgedeki cildi uyuşturmak için lokal anestezi yapılır. peşinden ince bir iğne ile iki omurga arasından geçilerek epidural zara ulaşılır. şayet sipinal anestezi de uygulanacaksa çok ince biriğne ile bu zar da geçilerek subaraknoid boşluğa girilir ve beyin omurilik sıvısının geldiği gözlendikten sonra ilaç verilir. epiduralde ise iğnenin arkasından çok ince bir kateter (boru, tüp) girilerek ideal mesafeye kadar itilir ve bu kateter dura zarı etrafındaki epidural aralığa yerleştirilir. daha sonra iğne çıkartılır ve kateterin dışarıda kalan ucu flasterler ile hastanın sırtı boyunca sabitlenir. dışarıda kalan uçtan enjektör yardımıyla ilaç verilebileceği gibi devamlı belirli dozda ilaç pompalayan otomatik cihazlar da kullanılabilir. kateter yerleştirildikten sonra her şeyden önce az oranda ilaç test dozu olarak verilir. burada amaç mümkün bir alerjik ya da aşırı reaksiyonun olup olmayacağını gözlemektir. bu tür bir reaksiyonun olmadığı gözlendikten sonra tedavi dozu verilir. vajinal doğumlarda genelde sipinal anestezi uygulanmaz. dolayısıyla kateter yerleştirilip tedavi dozu verildikten 15-20 dakika sonra anne adayı kasılmaları hissetmesine karşın ağrı duymamaya başlar. doğum uzadığında ve ilacın tesiri azalıp hasta ağrı duymaya başladığında ek dozlar verilir. bu şekilde doğum gerçekleştirildikten sonra epizyotomi de ek bir anesteziye gerek kalmadan kolaylıkla dikilebilir.

vajinal doğumu takiben derhal, sezaryeni takiben ise 24 saat sonra kateter çıkartılarak uygulmaya son verilir. kateterin çıkartılması sırasında hasta hiçbir rahatsızlık duymaz.

epidural kateter takılması hasta açısından kolay tolere edilebilir, acısız ve rahat bir uygulamadır. kateterin epidural boşluğu girdiği anda bacakta elektrik çarpmasına benzer bir his oluşması dışında hastaya ratahsızlık vermez. epidural anestezi uygulamasında en önemli nokta işlemi yapan anestezi uzmanının tecrübesidir.

epidural anestezinin avantajları nelerdir ?

doğum ağrılarının giderilmesinde en etkili yoldur

genel anesteziye göre komplikasyon riski daha az olduğundan tercih edilmelidir.

annenin bilinci açık olduğu için sezaryen sırasında doğuma katılabilir, ameliyat devam ederken bebeğini kucağına alabilir.

uygun zamanda takıldığında normal doğumun ilerlemesini hızlandırır

epidural anestezinin komplikasyonları ve yan tesirleri nelerdir ?

epidural anestezide risk zannedilenin aksine deneyimli uzmanlar tarafından yapıldığında son derece azdır.

en sık görülen yan etki ani tansiyon düşmesidir. omurilik içerisinde ağrı ve motor iletimi sağlayan sinirler dışında istemsiz çalışan kasların işlevlerini kontrol eden sinir lifleri de bulunur. bu liflerin etkilenmesi halinde kan damarlarında gevşeme ve genişleme meydana gelerek tansiyon düşüklüğü ortaya çıkabilir. bu ani tansiyon düşmesinin önüne geçmek için işlemden derhal önce damar yolundan yaklaşık 1 litre sıvı hızlı bir biçimde verilerek damar yolunun dolması sağlanırsa problem yaşanmaz.

anestezinin yetersiz olması ya da tek taraflı olması. bu gibi durumlarda kateterin çıkartılarak tekrardan takılması gerekebilir.

dura zarının yırtılıp sıvının dışarı kaçmasına bağlı olarak görülebilen başağrısı. nadir olarak görülen bu taktirde işlemden sonra 1-3 gün içerisinde şiddetli başağrıları yaşanabilir. ağrılar dayanılmaz olur ise epidural kateterin yerleştirildiği alana pıhtı yaması yapılabilir.

kullanılan ilaçlara bağlı olarak hafif alerjik bir reaksiyon gelişebilir ve hastada yaygın kaşıntı ortaya çıkabilir.

anne adayı etkili bir biçimde ıkınamaz ise doğumun ikinci evresi uzayabilir ve vakum ya da forseps uygulanması gerekebilir.

nadiren işlem sonrası idrar yapmada geçici güçlük görülebilir.

çok nadir olarak enfeksiyon gelişebilir.

felç çok çok nadiren görülen bir komplikasyondur.

kimlerde epidural anestezi uygulanmaz ?

kanana bozukluğu olması

antikoagülan tedavi alınması

uygulama bölgesinde enfeksiyon varlığı

trombosit düşüklüğü saptanması

anne adayının uygulamayı reddetmesi

durumlarında epidural anestezi uygulanmaz.

epidural anestezi hem vajinal hem de sezaryen ile doğumların son derece konforlu ve keyifli geçmesini sağlayan, 25 yıldır yaygın bir biçimde güvenle uygulanan modern bir tıbbi yaklaşımdır. her anne adayı bu uygulamadan yararlanması için teşvik edilmelidir.