Agrisiz ve uyumadan sezaryen

Ağrısız ve uyumadan sezaryen

Ağrı vücutta stres reaksiyonu oluşturur. bu da sempatik sistemin devreye girmesine, adrenalin ve noradrenalin gibi hormonların salgılanmasına sebep olur. doğum eylemi anında bu maddelerin salgılanması bebeğin katlanabileceği nisbi oksijensizlik durumunun üst sınırının aşılmasına ve bebekle ilgili istenmeyen durumların oluşmasına sebep olabilir. bu sebeple doğum eyleminde anne adayının duyduğu ağrının dindirilmesi mühimdir.

doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmaları ve serviksin açılması, eylemin ikinci evresinde ise bebeğin önde gelen kısmının doğum kanalında ilerlemesi ve etraf dokularda gerilme yaratması, epizyotomi açılması anne adayının ağrı duymasına yol açar. bu ağrının algılanması bireyler arası önemli değişiklikler gösterir: ağrı eşiği yüksek olan anne adayları bu ağrıları çok şiddetli olarak algılamazken, ağrı eşiği düşük olanlar ağrıyı " dayanılmaz" olarak tanımlayabilirler.

bazı anne adayları normal doğum sancılarını çekmeyi doğal olarak kabul ederler ve anne olma gibi kutsal bir hedefe hizmet ettiğinden katlanmaya çalışırlar. doğal doğum adı verilen bu taktirde anne adaylarına kendileri talep etmedikçe ağrılarını hafifletmek için gelişi hoş bir müdahalede bulunulmaz.

ancak anne adaylarının önemli bir kısmı doğum eyleminin vereceği sancılardan doğal olarak korkarlar ve tıbbın sunduğu olanaklardan yararlanmak arzu ederler. işte epidural anestezi bu hedefle geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılan güvenli bir yöntemdir. hedefi doğum eyleminin verdiği ağrıları tamamen dindirmek ya da en azından dayanılabilir bir seviyeye indirmektir.

günümüzde bu kadar etkili ağrı dindirme yöntemleri varken anne adayının doğum sancılarına " katlanmasını" beklemek barbarca ve tıp dışı bir yaklaşımdır.

epidural anestezi nedir ?

epidural (peridural) anestezi ya da sık bilinen adıyla " ağrısız doğum", doğum eyleminde veya sezaryan operasyonunda ağrı hissini ortadan kaldırmak için kullanılan özel bir bölgesel anestezi şeklidir. genel anesteziden farkı anne adayının işlem anında uyanık olması ve çevresinde olup bitenleri tümüyle algılamasıdır. istenmeyen etkiler açısından genel anesteziye göre olabildiğince güvenli bir yöntemdir.

nasıl uygulanır ?

epidural anestezi en basit anlatımla omurilik etrafını dıştan saran dura tabakası etrafına (yani epidural sahaya) ideal bir lokal (bölgesel) anestezik ilaç ve beraberinde narkotik analjezik (narkotik analjezikler klasik ağrı kesicilerden çok daha fazla ağrı kesici özelliğe sahip morfin türevi ilaçlardır) verilmesidir.

epidural aralık (saha) yağ dokusu, lenfatik kanallar ve damarsal yapılardan meydana gelen ve kafatası tabanında omuriliğin başladığı yerden belin bitiminde sakrum kemiğinin sonuna kadar devam eden gözenekli bir boşluktur. epidural aralığa giriş ya bel bölgesinde omurlararası bir boşluktan (lomber epidural anestezi), ya da daha aşağıda sakral kanaldan (kaudal anestezi) olur.

anne adayı yan yatar ya da oturur durumdayken belde iğnenin girileceği bölge antiseptik (" mikrop öldürücü") maddeyle silinir. daha sonra olabildiğince ince bir iğneyle epidural aralığa girilerek anestezik ve analjezik ilaçlar verilir. ilaçlar tek dozda verilebileceği gibi genellikle kalıcı bir kateter yerleştirilerek lazım durumlarda anestezik madde desteği yapılır. takviye için geliştirilmiş ve belli aralıklarla kateterden ilaç verilmesini sağlayan otomatik pompalar mevcuttur. bazı durumlarda anestezi hekimi bu ilaçları belli aralıklarla kendisi vermeyi tercih edebilir

nasıl etki eder ?

vücudun bütün organlarında ağrı reseptörleri (ağrı algılayıcılar) adı verilen yapılar vardır. bunların hedefi vücuda zararlı olabilecek bir faktörü (sıcak, soğuk, yaralanma, organların iltihaplanması gibi) ağrı hissi uyandırma yoluyla beyne haber vermektir. beynin ağrı merkezi ağrıyı algıladığında otomatik olarak zararlı etkenden kurtulmak için tedbir alır (ateşe dokunulduğunda elin refleks olarak çekilmesi, vücudun bir yerinde ağrı duyulduğunda hekime başvurulması gibi).

ağrı reseptörleri ağrılı uyaranı algıladıklarında her şeyden önce sinir lifleri yardımıyla omuriliğe, buradan da beynin ağrı merkezlerine haber ulaşır ve ağrı hissi oluşur. epidural anestezi uygulandığında ağrılı uyaran omuriliğe ulaşır, ancak iletiyi daha yukarılara götüren lifler " uyuşarak" iletme özelliklerini geçici olarak yitirdiklerinden ağrı hissi oluşmaz. bu ise doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmalarının verdiği ağrıyı, ikinci evresinde de bebek doğum kanalında ilerlerken ve doğarken etraf dokularda gerilme ve basınç neticesi meydana gelen ağrıyı ve nihayet epizyotomi açılan durumlarda epizyotominin açılması ve onarımı anında duyulan ağrıyı gidermede olabildiğince etkilidir.

bölgeye verilen anestezik maddenin cinsi, yoğunluğu, iğnenin batırıldığı yer ve anne adayının pozisyonu (baş aşağı doğru eğilmiş, yatay, baş yukarıda gibi) verilen maddenin dağılmasını ve vücutta uyuşan bölgenin genişliğini önemli miktarda tesirler.

epidural anestezide " uyuşan" (ağrı hissi ortadan kalkan) bölgeler t10 (onuncu göğüs kafesi (thoracal) omuru)-l2 (ikinci bel (lumbar) omuru) arasında kalan dermatom (vücudun " coğrafi" ağrı bölgelerine verilen isim) bölgelerdir. ideal dozlarda kullanıldığında motor lifler (yani kasların çalışmasını sağlayan sinir lifleri) " uyuşmadığından" anne adayı kendini " felç olmuş" gibi hissetmez ve bacaklarını bir kısıtlama olmaksızın hareket ettirebilir.

iğne girildikten sonra önce bir test dozu uygulanarak ilaca hassasiyet ve alerji belirtileri aranır, damar içi ya da subaraknoid bölgeye (beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) bulunduğu bölge) girilmediğinin garanti altına alınması için tam doz vermeden önce bunlara ilişkin belirtiler aranır. iğnenin doğru yerde (epidural alanda) olduğundan emin olunduktan sonra tam doz verilerek enjeksiyon işlemi tamamlanır. bölgeye yerleştirilen kateter yardımıyla belli aralıklarla manuel olarak ya da otomatik infuzyon pompası yardımıyla ilaç desteği yapılır.

epidural anestezinin ne gibi riskleri vardır ?

epidural anestezi ağrı hissini ortadan kaldırmada olabildiğince etkili ve yan etki ortaya çıkma riski de olabildiğince düşük bir yöntemdir. ancak epidural uygulamalarının bu konuda yetişmiş ve tecrübe edinmiş anestezi uzmanları tarafından uygulanması gerekmektedir.

yetersiz anestezi

epidural anestezi usulüne ideal yapıldığında anne adaylarının yaklaşık %85'inde tam etkili olur. anne adaylarının %12'sinde kısmi etkili olurken, %3'ünde hiç fayda sağlamaz. ancak epidural anestezinin uygulanmasından sonra etkilerini göstermeye başlaması ve " oturması" vakit alan bir işlemdir. bu sebeple daha önce fazla sayıda doğum yapmış ve kısa sürede doğurması beklenen anne adaylarında epidural uygulamak anlamsız olabilir.

kateterden verilen dozların arasının fazla açılmış olması da epiduralin etkisinin geçmesine ve anne adayının tekrar ağrı duymasına sebep olabilir. bu taktirde yeni bir enjeksiyon yapıldığında ilk enjeksiyonun etkisi önemli miktarda ortadan kalktığından ağrı hissinin tekrar azalması vakit alabilir.

ender durumlarda epidural anestezi doğumun ikinci evresinde lazım olan perine anestezisini sağlamada yetersiz olabilir. bu taktirde bebek doğarken, epizyotomi açılırken ve onarım edilirken ek bir bölgesel anestezi gerekebilir.

hipotansiyon (tansiyonun düşmesi)

epidural anestezinin en sık görülen yan etkisi hipotansiyondur. yöntem ağrı liflerini etkisiz bırakırken yakın komşulukta bulunmakta olan sempatik sistem lifleri de etkisiz kalabilir. bu sempatik sistem lifleri damarların belli bir gerginlikte kalarak damar içi baskının normal limitler içinde tutulmasında önemli rol oynarlar. sempatik liflerin etkisiz kalması halinde damarlar bu uyarandan mahsur kaldıklarından genişler, kan bacaklarda göllenir, kalbe dönen kan miktarı azalır ve tansiyon düşebilir. ancak epidurale başlamadan önce anne adaylarına yaklaşık bir litre bir sıvı indirmesi yapıldığında hipotansiyon nadir görülür. belli bir aşamaya kadar tehlikesi olmayan ve çeşitli önlemlerle (tekrar hızlı bir biçimde sıvı verilmesi, anne adayının sol yanına çevrilmesi, bacaklarının yukarı kaldırılması ve lazım durumlarda damarların hızla kasılmasıyla tansiyonu normale döndüren ilaç (efedrin) verilmesi gibi) normale döndürülebilen hipotansiyon ileri durumlarda bebeğin zarar görmesine sebep olabilir. tecrübeli bir anestezi uzmanının hem hipotansiyonla karşı karşıya kalma ihtimali daha düşüktür, hem de meydana geldiğinde bu durumla hızlı ve etkili bir biçimde başa çıkabilir.

hipotansiyon beraberinde getirdiği tehlikeler nedeniyle ortaya çıkması istenmeyen ve ortaya çıktığında da hızla giderilmesi gereken bir durumdur. bu hedefle genellikle anestezi uzmanları epidurale geçmeden önce anne adayının damar yatağının dolmasını sağlamak için serum yoluyla yaklaşık bir litre sıvı verirler. daha sonra epidural aralığa anestezik maddenin ilk verilişinde ve her tekrarlanışında tansiyon takip eden 20 dakikalık dönemde çok sık aralıklarla ölçülür ve düşük bulunması halinde yukarıda bahsedilen tedbirler alınarak tekrar normale döndürülmeye çalışılır.

anestezik ilacın subaraknoid boşluğa (spinal sıvının içine) verilmesi

dura tabakasının geçilerek anestezik maddenin doğrudan beyin omurilik sıvısının (spinal sıvının) dolaştığı subaraknoid boşluk içerisine verilmesi çok nadir de olsa mümkündür.. bu taktirde spinal anestezinin bütün istenmeyen etkileri (ani tansiyon düşmesi, motor liflerde uyuşma ve geç dönemde şiddetli baş ağrıları gibi) ortaya çıkabilir.

santral sinir sistemi ve kalp-dolaşım sistemi üstüne etkiler

epidural bölgeye verilen ilacın maksimum dozlarının aşılması ve/veya ilacın yanlışlıkla damar içerisine verilmesi halinde hem beyin hem de kalp negatif etkilenebilir. ilk belirtiler genellikle konvulziyon (sara stili kasılmalar) biçiminde olabileceği gibi çok yüksek kan seviyelerinde aritmiler (kalp atışlarının düzensizleşmesi) ve kalbin durması söz konusu olabilir. bu istenmeyen durumlar günümüzde çok çok nadir görülürler.

total spinal anestezi

epiduralin etki sahasının dışına çıkması ve etkinin c5-c6 (boyun düzeyi (cervical) seviyesine ulaşması ve solunum kaslarını etkisiz bırakması da günümüzde ender görülmektedir.

epidurale bağlı oluştuğu iddia edilen kalıcı felç gibi durumlar günümüzde çok ender görülür hale gelmiştir.

epidural anestezinin doğum eyleminin seyri ve bebeğin sağlığı üstüne negatif bir etkisi var mıdır ?

kullanılan ilaçlar kana çok az geçtiklerinden ve geçseler de plasentadan geçip bebeğe ulaştıklarında kısa sürede parçalandıklarından bebek üstünde negatif bir etki beklenmez. yine de epidural uygulandıktan sonra en az 30 dakika boyunca bebek kardiotokografi ile dikkatlice izlenir.

epidural anestezinin uygulanmaya başlanacağı vakit çok mühimdir. gerçek doğum eylemi başlamadan önce uygulanan epidural doğum eyleminin düzenini bozabilmektedir. anne adaylarının gerçek doğum eyleminden önce ağrı duymaları halinde epidural uygulanamaz, ancak lazım durumlarda huzursuzluğu ve ağrıyı gidermek için çok lazım olduğunda bazı ilaçlar verilebilir. epidural anestezi ideal zamanda başlandığında doğumun birinci evresinin müddeti üstüne etki etmez.

ancak epidural uygulamalarında en sık gözlenen durum doğumun ikinci evresinin uzamasıdır. bu durum anne adayının etkili ıkınabilme özelliğinin azalmasına bağlıdır. doğum eyleminin aşırı uzaması halinde doğumun vakum, forseps ya da sezaryenle gerçekleşmesi gerekebilir.

epidural anestezi kimlerde uygulanmaz ?

bu anestezi biçimi etkin kanaması olan, aşırı kanama ya da diğer nedenlere bağlı tansiyonu düşük olan, kullanılacak anestezi maddelerine alerjisi olan, iğnenin batırılacağı bölgede enfeksiyonu olan, nörolojik hastalık şüphesi olan, trombosit sayısı 100. 000 altında olan anne adaylarında ve burada bahsedilmeyen bazı ender durumlarda uygulanmaz.

anne adayının istememesi de diğer bir uygulanmama sebebidir.

ağır preeklampsi durumlarında ise anestezi uzmanları arasında görüş değişiklikleri bulunmasına rağmen çoğu durumlarda başarıyla uygulanır.

alternatif (farklı) uygulamalar

epidural bölgeye lokal anestezi maddesi verilmeden doğrudan narkotik analjezik verilmesi ve subaraknoid bölgeye kalıcı kateter yerleştirilmesi.