Akciğer barotravmaları (hava baskı travmaları)
Belki kulak ya da sinüs barotravmaları kadar sık rastlanmasa da önemleri ve yarattığı tehlikeler açısından en önemli barotravmalar akciğerleri ilgilendirenlerdir. diğer barotravmalarda olduğu gibi gaz alanların basınç/hacim etkileşimleri dalışta iniş ve çıkış dönemlerinde etkili olduğundan akciğer barotravmaları da iniş ve çıkış barotravmaları olarak ele alınabilir. barotravmaların fiziksel temelini boyle gaz kanunu oluşturur. bu kanun uyarınca hareketsiz sıcaklık altında gazların hacimleri ile basınçları ters orantılıdır. sualtında yaklaşık her 10 metrede baskı 1 atmosfer çoğalır. böylece dalış anında baskı artışı nedeniyle vücudun gaz içeren boşluklarının hacmi azalmalı; çıkış sırasında ise baskı azaldığından bu gaz boşlukları genişlemelidir. sıvılar ve katılar baskı değişimlerinden etkilenmediğinden vücudun katı ve sıvı kısımlarında bir değişiklik görülmez.
diğer bir deyimle dalış sırasında baskının önemli miktarda artmasına rağmen vücut ufalmaz. a) akciğerin iniş barotravması (akciğer sıkışması)
akciğerin iniş barotravması genellikle serbest dalışlarda ve nadir olarak görülür. maske ve şnorkel ile yapılan bu dalışlarda derin bir soluk alınarak dalınmaya başlanır. başlangıçta akciğerler içerisinde tutulan hava, dalınan derinlikteki basınca orantılı şekilde daralmaya başlar. bunun rezidüel hacime kadar azalması ile dalış sınırına gelinmiş olur. daha derine dalma girişimi akciğerlerin rezidüel hacmin altına sıkıştırılması neticesini doğurur. bu durum akciğer dokusunda hasarlara, ödeme ve alveol içerisinde kanamalara yol açar. total akciğer kapasitesi 6 litre, rezidüel hacimi 1,5 litre olan normal bir kişinin dalabileceği derinlik; yani 30 metre civarındadır. öyleyse insanların büyük bir çoğunluğu 30 m den derine bile genel kondüsyonları ile dalamazken soluk tutarak yapılan derin dalış rekorlarının (-130) metreden daha derinlerde olması nasıl açıklanabilir ? herşeyden önce derin dalış rekortmenlerinin göreceli olarak daha yüksek total akciğer kapasitesine ve buna oranla daha düşük rezidüel hacime sahip oldukları bilinmektedir. bundan başka su içerisinde immersiyon (suya batma) ve soluk tutarak yapılan dalışlarda göğüs boşluğu içerisindeki damarlarda kan göllenmesi gerçekleşir. bu kan miktarı rezidüel hacimi karşılar. böylece anatomik olarak yüksek total akciğer kapasitesine, düşük rezidüel hacime ve yüksek kan göllenme özelliğine sahip biri daha derinlere akciğeri sıkışmadan dalabilir. bundan başka en büyük basınç/hacim değişimleri ilk metrelerde gerçekleşir. derinlere daldıkça sınırın altına yapılacak inişler hacimce daha az sıkışmalara yol açacaktır. teorik olarak dalış derinlik sınırına ulaşmadan da akciğer hasarı oluşturmak olası görülmektedir. bu durum sualtında balık avlamak amacıyla uzun müddet geçiren ve çıkışa yakın veya çıkış sırasında henüz dipteyken ağız kapalı zorlu inspirasyon (soluk alma) hareketi yapan dalgıçlarda görülen bir patolojidir. göğüs boşluğu içerisindeki damarlarda kan basıncının göllenme nedeniyle artması ve zorlu inspirasyon ile alveol içi olumsuz baskının artması neticesi alveol içerisine kanamalar oluşabilir.
akciğer iniş barotravmasında göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, kanama çok ciddi olabilir. %100 oksijen solunumu, damar içerisinden sıvı verilmesi, şok tedavisi, aralıklı olumlu basınçlı solunum (ıppv) gerekebilir. olumlu ekspirasyon (soluk verme) sonu basınçlı solunum (peep) hava embolisi tehlikesi nedeniyle sakıncalı olmakla birlikte uygulanmak zorunda kalınabilir.
akciğerin çıkış barotravması
tüplü dalışlarda dipte alınan basınçlı havanın türlü nedenlerle dışarıya verilmeden çıkılması neticesi oluşur. dipte alınan hava çıkış sırasında genleşecek ve dışarı verilmediği durumda akciğerin taşıyabileceğinden daha büyük hacimlere ulaşacaktır. örneğin total akciğer kapasitesi 6 litre olan bir dalgıcın 30 metrede (4 ata) derin bir soluk aldığını farzedelim. bu dalgıç soluk vermeden yüzeye (1 ata) geldiği durumda akciğerlerdeki 6 litrelik bu hacim 4 katına yani 24 litreye kadar genişleyecektir. bu durum akciğer doku bütünlüğünü bozarak çıkış barotravmasına yol açar. çıkış barotravmaları sıklıkla serbest çıkış eğitimi verilen denizaltı personelinde görülür. dalış eğitimi ve tekniklerinin değiştirilmesi çıkış barotravmalarının sıklığını azaltmıştır. amatör dalıcılarda önceleri uygulanan serbest çıkış eğitimleri yerini kontrollü çıkış eğitimlerine; aynı regülatörden çimlenerek yapılan çıkış eğitimleri de ahtapot regülatör kullanımına değiştirildiğinden beridir barotravma olgularında azalma görülmüştür. ancak dalış ekipmanlarının gelişmesi ile giderek daha fazla sayıda insan dalabilmektedir. önceki yıllarda sadece çok sağlıklı kimselerin yapabildiği dalış, artık her yaştan kişiler tarafından denenebilmektedir. profesyonel dalgıçların aksine amatör dalıcıların sağlık kontrolü yaptırması zorunlu değildir. hava hapsine yol açan her türlü tıkayıcı hastalık dalışa engeldir. halbuki bunların büyük çoğunluğu belirti vermediğinden sağlık kontrolü yapılmadıkça ortaya konamaz. koah, astma, akciğer parankiminde bül, kavern ve kistler, yapışıklıklar bilhassa kronik enfeksiyonların ve sigara kullanımının sık olduğu ülkemiz açısından önem taşımaktadır. dalış yaşamına başlamadan önce hiç olmazsa akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri koruyucu hekimlik açısından kesinlikle uygulanmalıdır
sağlıklı amatörlerde çıkış barotravmasının sebebi sıklıkla paniktir. dipte rastlanan anormal bir taktirde dalıcı kontrolsüz bir taktirde çıkış yapmakta ve bu esnada soluk vermeyi ihmal etmektedir. tüp havasının teknik nedenlerle kesilmesi, ağırlığın düşürülmesi, yüzerlik dengeleyicinin (bc) şişirme düğmesinin takılı kalması yüzeye fırlama sebebleridir. iyi bir eğitim ve dalış malzemesinin tertipli aralarla bakımı bu tür olayları en aza indirecektir. akciğer çıkış barotravması önemine göre dört farklı klinik formda görülebilir:
alveol yırtılması: genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerin miktarına bağlı olarak farklı düzeylerde solunum bozulması görülür. soluk darlığı, öksürük, kanama ve morarma gibi belirti ve bulgular genellikle masum olmalarına karşın geniş tutulmalarda ölüme kadar varabilir. %100 oksijen solunumu çoğu olgularda yeterli oksijenlenmeyi sağlayacaktır. olumlu basınçlı solunum akciğer hasarını arttıracağından kesinlikle gerekmedikçe uygulanmamalıdır. hastalar akciğer grafisi, atardamar kan gazı ölçümleri ve kan tahlili değerlendirmeleri gibi lazım araştırmaların yapılabilmesi için en kısa zamanda oksijen solunumu altında bir merkeze sevk edilmelidir.
mediastinal veya subkutan(ciltaltı) amfizem(hava toplanması): alveol yırtılması neticesi ortaya çıkan hava kabarcıkları akciğer dokusuna, mediastinuma (akciğerlerin arasında içerisinde kalbin de yer aldığı bölge) ve hatta boyuna, subraklavikular bölgeye (köprücük kemiği üstü) kadar yayılabilir. bu taktirde mediastinal veya subkutan amfizemin (derialtı hava kabarcıkları) klinik görünümü ortaya çıkar. genleşen havanın gevşek dokularda yayılımı daha da fazla olduğunda pnömoperikardiyum (kalp zarının içerisinde hava) ve hatta pnömoperitoneum (karın zarında hava) görülebilir. tutulumun şiddeti olabildiğince değişkendir. boyun bölgesinde rahatsızlık ve dolgunluk hissi, seste değişme, yutma güçlüğü, soluk darlığı, bayılma ve bilinç kaybı görülebilir. radyolojik olarak mediastende, supraklavikular alanda hava tespit edilebilir. ilgili alanlarda derialtında çıtırtı, kalp seslerinde azalma, kalbin tutulmasıyla taşikardi (nabzın hızlanması), hipotansiyon (düşük kan basıncı) bulunabilir. tedavi hastalığın şiddetine göre belirlenir. belirti vermeyen olgularda dinlenme yeterli gelebilirken orta dereceli olgularda hava kabarcıklarının yokedilmesi %100 oksijen solunumu ile hızlandırılabilir. ağır olgularda baskı odası tedavisi hava kabarcıklarının hızla küçültülmesine ve atılmasına yardımcı olacaktır.
pnömotoraks: genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerden çıkan hava, akciğeri saran iç zarın (visseral plevra) yırtılmasıyla zarlar arası boşluğa açılır. çıkış sürdükçe bu bölgede genişleyen hava ciddi pnömotoraksa (göğüs boşluğunda hava), kanamanın eşlik ettiği hallerde hemopnömotoraksa (göğüs boşluğunda kan ve hava) yol açar. başlangıç anidir ve hızla şok gelişebilir. tutulum sıklıkla tek taraflıdır. çıkış barotravmasına bağlı pnömotoraksın klinik ve radyolojik görünümü genel pnömotoraks görünümünden değişik değildir. hafif olgular yatak istirahati ve %100 oksijen solunumu ile tedavi edilebilir. akciğerin %20' sinden fazlasının çökmesiyle birlikte olan olgularda sualtı drenajı gerekmektedir. diğer akciğer barotravması çeşitlerinde olduğu gibi baskı odası içerisinde rekompresyon, belirti ve bulguların hızla ortadan kalkmasına yardımcı olur. bu taktirde çıkış sırasında pnömotoraksın tekrardan gelişmesini önlenmek için sualtı drenajının baskı odası içerisinde uygulanması gerekebilir. hastanın transferi sırasında kara yoluyla irtifaya çıkma ya da kabin içi baskısı ayarlı olmayan bir uçakla nakil, ortam basıncının azalmasına ve göğüs boşluğu içerisindeki havanın genişleyerek durumun ağırlaşmasına neden olabilir
hava embolisi: çıkış sırasında genleşen hava, alveollerin ve çevre damarların yırtılmasına yol açar. havanın bu damarların içerisine girmesi ile ana dolaşımda hava embolileri oluşabilir. böylece dalış pratiğinde en acil ve ölüm oranı en yüksek hastalık, akciğer çıkış barotravmasına bağlı hava embolisi, ortaya çıkar. dalış sırasında havadan başka gaz karışımları kullanıldığında hava embolisi yerine "gaz embolisi" deyimi kullanılır. akciğer toplardamarı aracılığıyla ana dolaşıma geçen hava kabarcıklarının bilhassa beyin ve kalp damarlarında yol açtığı tıkanmalar ciddi sonuçlara yol açar. çıkışın devam ettiği durumlarda bu kabarcıkların çapı da büyüyecektir. beyin ve kalp dışında dalak, karaciğer, böbrekler ve diğer organlarda da hava embolileri görülebilir. dalışa bağlı emboliler genellikle çok sayıda odağı tutar. belirti ve bulgular tıkanan bölgelere, embolinin tıkadığı bölgenin büyüklüğüne bağlı olarak çok çeşitlidir. bilhassa merkezi sinir sistemine ilişkin bulgular ve kalp bulguları kısa sürede ölümle sonlanabilir. hava embolisi sualtı hekimliğinde en önemli acil hastalıktır. olguların büyük çoğunluğu çıkıştan derhal sonra baskı odasına alınamadan kaybedilirler. hava embolisinin ilaçla tedavisi dekompresyon hastalığında anlatılanla aynıdır. hasta transferi ve baskı odası tedavisi de benzerlik gösterir. ancak baskı odasında uygulanan tablolar daha uzun ve derin tedavi gerektirir. van allen' in 1929 & prime; da köpekler üstünde yaptığı çalışmaya dayanarak ileri sürülen baş aşağı hasta transferi faydasının olmayışı, dahası beyin ödemini arttırdığı için günümüzde terkedilmiştir. ancak prensip olarak hastanın yatar pozisyonda tutulması öneri edilmektedir. bu pozisyonda nitrojen atılımı da daha hızlıdır. atardamar embolilerinde lazım olmamakla birlikte toplardamar embolilerinde hasta sol yanına yatırılmalıdır.
akciğer çıkış barotravmasına bağlı hava embolisi ile merkezi sinir sistemi dekompresyon hastalığı belirti ve bulgularının benzer olması nedeniyle sık olarak karıştırılır. ayırıcı tanıda detaylı bir dalış hikayesi en büyük faydası temin eder. dekompresyon hastalığı oluşması için belirli bir derinliğe, belirli bir müddet dalınması lazımdır. 10 metreden daha sığa yapılan dalışlarda dekompresyon hastalığı görülmesi beklenmez. halbuki 1 metreden daha sığ derinlikte derin bir soluk alarak çıkış yapmak hava embolisi oluşması için yeterlidir. hava embolisi olgularında genellikle kontrolsüz bir çıkış bulunur. ancak bu ayrımı yapmak her zaman olası değildir. çok yavaş yapılan bir çıkışa karşın akciğerde hava hapsine yol açan bir lezyon nedeniyle hava embolisi gelişebileceği gibi, dekompresyon tablolarınca güvenli sayılabilecek dalışlarda bile dekompresyon hastalığı görülmesi mümkündür.. tutulum yeri de ayırıcı tanıya yardımcı olur. dekompresyon hastalığı genellikle omuriliği, en sık da göğüs ve bel bölümlerini tutar. böylece belirti ve bulgular daha çok her iki bacağın felci biçiminde görülür. halbuki hava embolisi sıklıkla beyini ilgilendirdiğinden kolların tutulumu ile beraber seyreder. ancak tutulum yerinin kesin bir ayrım göstermediği bilinmelidir. belirti ve bulguların ortaya çıkış vakti ayırıcı tanı için sıklıkla kullanılıyor. yüzeye geldikten sonra ilk 10 dakika içerisinde hava embolisi, daha sonra dekompresyon hastalığı ortaya çıkar biçimindeki yaklaşım bilimsel değildir. henüz yüzeye gelmeden su içerisinde dekompresyon hastalığı gelişen çok sayıda olgumuz bulunmaktadır. her iki hastalığın ilaç ve baskı odası tedavileri benzerdir. ancak tekrardan dalışa dönüş kararı açısından kesinlikle ayırıcı tanı yapılmalıdır. iyi tedavi edilen bir dekompresyon hastası belirli kurallar içerisinde dalışa dönebilir. halbuki hava embolisi olguları sıklıkla altta yatan kolaylaştırıcı bir nedene sahiptir. hava hapsine yol açan bu lezyonların saptanıp dalış yaşamının sona erdirilmesi önem taşımaktadır. akciğer grafisi, tomografi, solunum fonksiyon testleri tedavi edilen her olguda kesinlikle yapılmalı, dalışa dönüş açısından bir sualtı hekimine danışılmalıdır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder