Hamilelikte aspirin ve progesteron

Hamilelikte aspirin ve progesteron

Hamile olduğunu öğrenen ve bunu isteyen bir kadının ilk ve en büyük kaygılarından birisi düşük yapma olasılığıdır. etrafından duyduğu birçok düşük öyküsü bu kaygılarını daha da arttırır. gerçekten de düşük her 5 gebe kadından birinin başına gelen ve çok sık rastlanan bir durumdur bu düşüklerin çok büyük bir kısmı da maalesef önlenemez nedenlerden kaynaklanmaktadır. bilhassa hamileliğin ilk haftalarında görülen erken düşüklerin

neredeyse tümüne yakını o gebeliğe ilişkin kromozomal anomaliler sebebi ile yaşanmaktadır. bir başka söylemle düşükle sonuçlanan gebeliklerin önemli bir kısmında zaten anomalili ve hayata şansı olmayan bebekler söz konusudur.

ancak bu bilimsel gerçek bir yana düşük olayı yaşayan derhal bütün anne adayları daha sonraki gebeliklerinde de benzer bir olayı hayata endişesine kapılırlar ve tekrar düşük yapmamak için bazı tedbirler almayı arzu ederler. bu hedefle ilk yaptıkları şey jinekologlarına başvurarak araştırma yapılmasını istemektir. hatta düşük gerçekleştikten sonra düşük materyali ya da küretaj ile elde edilen dokuların patolojik incelemeye gönderilmesi çok yaygın bir uygulamadır. ancak düşük materyalinde patolojik incelemenin çoğu zaman hiçbir faydası yoktur. patolojik inceleme neticesi şayet bir mol hamilelik ya da dış gebelikten şüphe edilmiyorsa jinekoloğa gelişi güzel bir bilgi vermez yalnızca incelemeye gönderilen materyalin bozulmuş bir gebeliğe ilişkin dokular içerdiğini gösterir.

gerek e-posta ile gelen sorularda gerekse yüzyüze görüşmelerde düşük olayı yaşayan birçok kadının bu tür bir patoloji raporunu gösterip " inceleme de yapıldı hiçbirşey bulunamadı acaba ben neden düşük yaptım ve bir dahaki gebeliğimde de aynı problem olur mu ?" biçimindeki sorusu ile karşılaşıyoruz. halbuki o patoloji raporunun zaten düşüğün sebebini açıklaması beklenilen birşey değil. şayet düşük materyali patolojik inceleme yerine genetik incelemeye gönderilse belki bir neden bulunabilir ancak bu da tek bir sefer yaşanan düşüklerde tedavi yaklaşımını değiştirmez. diğer yandan bayanların yaklaşık %1'ini etkileyen ve 2 ya da daha fazla sayıda gebeliğin arka arkaya düşük ile sonuçlandığı tekrarlayan düşük olgularında ise durum farklıdır ve altta yatan sebebi bulmak için incelemeler yapılmalıdır.

ya ilk gebeliğinde düşük yaşayan veya düşük kaygısı yaşayan kadınlarda ne yapılmalıdır ? doktorlarımız bu durum için iki mucize ilaca sarılmaktadır: aspirin ve progesteron.

aspirin ve düşükler

aspirin tıpta çok uzun yıllardır kullanılan ve hergün yeni bir faydası ya da yan tesiri keşfedilen farklı bir ilaçtır. herhalde tıp alanında aspirin kadar çok araştırılan bir başka ilaç yoktur. son günlerde aspirini popüler yapan bir başka özelliği de hamilelik kayıpları üstünde olan etkisidir.

aspirin yalnızca bir ağrı kesici, iltihap giderici ve ateş düşürücü değildir. aynı zamanda kanın pıhtılaşma sistemi üstünde de tesirleri vardır. halk arasında " kanı sulandırıcı" biçiminde tellaffuz edilen bu etki ağrı giderici dozundan çok daha düşük dozlarda da ortaya çıkmaktadır. kanın pıhtılaşmasını engelleyen bu etkiyi sağlamak amacıyla piyasada bulunmakta olan ürünler genelde bebe aspirini olarak tanımlanmaktadır.

1970'li yılların sonuna kadar düşük doz aspirin yalnızca anjina, inme, kalp krizi, serebrovasküler olaylar (beyin damarları hakkında olaylar) ve bazı hamilelik dışı hastalıkların tedavisinde kullanılmakta ve genelde hamilelik sırasında kullanımından kaçınılması gereken bir ilaç olarak kabul edilmekteydi.

gebelik ile ilgilenen tıp branşı olan obstetrik alanındaki gelişmeler bilhassa tekrarlayan düşük olgularının bazılarında altta yatan sebebin antifosfolipid sendrom (apl) olarak tanımlanan bir bozukluk olabileceğini ortaya koymuştu r. bu sendromda kanın pıhtılaşma mekanizması bozularak kılcal damarlar içerisinde mikroskopik pıhtılar oluşmakta ve gelişmekte olan bebeğe giden kan akımını azaltarak düşüğe neden olabilmektedir. bundan başka hamilelik toksemisi ya da zehirlenmesi olarak da bilinen preeklempsinin de oluş mekanizmalarından birisi antifosfolipid sendromdur.

bu bulgunun ortaya konması acaba erken gebelikte kanın pıhtılaşmasını engelleyen ilaçların verilmesi düşükleri engelleyebilir mi sorusunu gündeme getirmiştir. gerçekten de yapılan araştırmalar antifosfolipid sendrom varlığında düşük doz aspirin ve heparin gibi kanın pıhtılaşmasını önleyen ilaçların gebelikler üstünde çok pozitif netice verdiğini ve %70'ler civarında canlı doğum miktarlarının elde edildiğini ortaya koymuştur. bu bilimsel ıspatların sonucunda günümüzde antifosfolipid sendromu ve hamilelik varlığında klasik tedavi aspirin ve heparindir

peki ya antifosfolipid sendrom yoksa ? işte bu noktada ilaç suistimali problemi ortaya çıkmaktadır.

daha önceden düşük yapmış kadınlara sonraki gebeliklerinde hekimlerinin aspirin vermesi ve bu sayede kadının düşük yapmadan sağlıklı bir bebek doğurması kulaktan kulağa çok hızlı bir biçimde yayılmakta ve gebelikte aspirin tedavisi hemen hemen rutin hale gelmektedir. bu durum tüm dünyada söz konusu olmakla birlikte ülkemizde daha fazla suistimal edilmektedir. bu suistimalde yalnızca hekimlerin değil onları bu uygulamaya iten bayanların da payı vardır.

hatta durum o boyuta gelmiştir ki hamilelik testi olumlu çıkan ya da adet gecikmesi ile hekime başvuran ve hamilelik saptanan her hastaya vitamin gibi aspirin rutin olarak başlanmaktadır ve bu moda maalesef giderek yayılmaktadır.

bu husus üstünde dünyada yapılmış en geniş kapsamlı çalışma olan clasp (collaborative low-dose aspirin study in pregnancy) ve onu takip eden araştırmalardan çıkan netice bu tür bir uygulamanın gebeliğin seyri üstünde gelişi güzel bir pozitif tesirinin olmadığıdır. clasp çalışması bilimsel alanda bu konudaki en güvenilir çalışma olarak kabul edilmektedir.

günümüzde amerika bitişik devletleri başta olmak üzere birçok gelişmiş ülkedeki bilimsel ve resmi derneklerin bu konudaki ortak yorumu ve tavsiyesi şu şekildedir:

" düşüğü, preeklempsiyi ve rahim içi gelişme geriliğini önlenmek amacıyla hamile kadınlara rutin aspirin kullanılmalarını önermeyi destekleyecek yeterli bilimsel kanıt yoktur. "

üstelik bu uygulamanın uzun dönem tesirleri konusunda da elimizde yeterli veri yoktur. 2003 yılı ağustos ayında british medical journal'de yayınlanan bir araştırmada gebeliğin erken dönemlerinde aralarında aspirinin de bulunduğu bazı ağrı kesicilerin kullanılması halinde düşük riskinin arttığı ileri sürülmektedir.

dahası amerikan hastalık kontrol merkezi (centers for disease control and prevention) daha önceden düşük öyküsü olmayan ve apl saptanmayan ve düşüğü önlemek hedefi ile aspirin ve heparin kullanan 38 yaşında bir kadının 9. hamilelik haftasında öldüğünü bildirmiştir. merkez bu olayın gebelikte aspirin kullanımı hakkında ilk ölüm olgusu olduğunu belirtmektedir.

bugüne kadar yapılmış 42 çalışmanın neticelerini birarada değerlendiren bir başka analizde ise preklempsinin engellemesi hedefi ile aspirin kullanımının hafif bir yarar sağlayabileceği ancak hangi kadınlarda bu faydasın görüldüğü, tedaviye hangi dozda ve ne zaman başlanması gerektiği konusunda bir karar verebilmek için daha fazla araştırmaya gerek duyulduğu belirtilmektedir.

benzer bir başka araştırmada da preeklemspi açısından orta derecede risk grubunda olan 583 kadına gebelikleri boyunca günde 50 miligram aspirin verilmiş, 523 hastaya ise gelişi güzel bir tedavi uygulanmamıştır. neticeler incelendiğinde aspirin kullanan ve kullanmayan kadınlarda düşük, ölü doğum, bebek ölümü, ortalama doğum ağırlığı, düşük doğum ağırlıklı bebek ve erken doğum miktarları arasında hiçbir fark saptanmadığı ortaya konmuştur.

progesteron ve düşükler

en son söylenmesi gerekeni ilk başta söyleyelim. progesteron düşüğü engellemez!

progesteron yumurtlamadan derhal sonra yumurtalıklardan salgılanan ve rahimin içini döşeyen endometrium tabakasının desteklenmesini sağlayan bir hormondur. erken gebelikte şayet yumurtalıktan bu hormonu salgılayan kısım (korpus luteum) çıkartılırsa hamilelik düşük ile sonuçlanır. adet siklusunun ikinci yarısında progesteronun yetersiz salgılanması luteal faz yetmezliği olarak adlandırılır. ancak bu durumun tanısı ve tedavi gerektirip gerektirmediği konusunda şüpheler vardır ve bilimsel alanda fikir birliği sağlanamamıştır.

özellikle tekrarlayan düşüklerde kan progesteron düzeylerinin düşük bulunması dışarıdan verilecek progesteron takviyesi ile gebeliğin devam ettirilebileceği fikrini doğurmuştur. geçmişte kabul gören bu tedavi yaklaşımı yapılan araştırmalar neticesi geçerliliğini yitirmiştir.

oysa hala daha özelllikle ülkemizde hamilelik sırasında erken dönemde kanama ortaya çıktığında progesteron vermek hekimler arasında yaygın bir uygulamadır. bu uygulamanın hiçbir bilimsel geçerliliği yoktur.

gebeliğin seyri sırasında kanama ortaya çıktığında şayet ultrasonda canlı yani kalp atışları olan bir embryo görülebiliyorsa bu gebeliğin düşük olmaksızın devam etme ihtimali %90-96 arasında değişmektedir.

bebek kalp atımı saptandığında haftalara göre gebeliğin devam etme ihtimali şu şekildedir:

gebelik haftası kanama varsa kanama yoksa

& lt; 6 hafta %67 %84

7-9 hafta %90 %95

9-11 hafta %96 %98

bir başka söylemle 7 haftada kanama görülür ve düşük tehdidi ortaya çıkarsa bu hamilelik %90 problemsiz devam edecektir. kanamayı görür görmez progesteron başlamak bu oranı daha da arttırmaz.

erken gebelikte kan progesteronun düşük olması bir sebepten çok sonuçtur. yani bu hamilelik progesteron azlığından dolayı kötü değildir. hamilelik başarı gösteremeyen olduğu için progesteron düşüktür.

düşüklerin engellemesi amacıyla progesteron kullanımı hakkında son 30 yıl içerisinde yapılmış olan araştırmaların neticelerini bir arada değerlendiren bir çalışmada bu tedavi yaklaşımın gebeliğin seyri üstünde gelişi güzel bir pozitif tesirinin olmadığı gösterilmiştir. bunun yanısıra sentetik progesteron kullanımının yenidoğanlarda solunum sıkıntısına ve erkek bebeklerde hipospadias adı verilen ve penis deliğinin tam uçta değil penis üstünde başka bir bölgede olması biçiminde açıklanabilecek bir anomaliye neden olabileceğini düşündüren bulgular vardır. doğal progesteronlarda ise bu tür bir etki gözlenmemiştir

ingiliz kraliyet jinekoloji ve obstetrik birliği, tekrarlayan düşükler hakkında mayıs 2003'de yayınladığı kılavuzda düşüğü önlemek hedefi ile progesteron kullanımının hiçbir pozitif tesirinin olmadığını belirtmekte, ve bu uygulamanın sürdürülmesi için elde hiçbir bilimsel kanıtın olmadığını bildirmektedir. tüp bebek uygulamaları ise değişik bir durum arz etmektedir ve bu önerilerin dışındadır.

bununla birlikte son yapılan araştırmalar progesteronun düşükleri önlememekle birlikte erken doğumun engellenmesinde önemli rol oynayabileceğini göstermektedir.

sonuç

amerikan gıda ve ilaç dairesi (fda) aspirini hamilelik sırasında düşük dozlarda (günlük 150 miligramın altında) c, standart dozlarda ise d kategorisine sokmaktadır. progesteron ise b kategorisindedir.

gebelikte hiçbir ilaç yarar potasiyeli zarar potansiyelinden fazla olmadıkça, bir başka söylemle mecbur olmadıkça kullanılmamalıdır.

günümüzde klinik çalışmalarımız sırasında hiçbir öyküsü ya da risk etkeni olmadığı halde hamilelere " düşük yapma ya da prekelempsi gelişmesin" diye aspirin ya da progesteron başlandığına şahit oluyoruz. bun dan daha s ık karşılaştığımız bir uygulama ise hafif bir kanama varlığında bile progesteron verilmesi. halbuki ultrasonda bebeğin kalp atımlarının görülmesi %90-96 bu gebeliğin kanamaya karşın düşük ile sonuçlanmayacağını bize gösteriyor.

peki hekimler neden hala daha gerek olmadığı durumlarda bile bu ilaçları reçete etmeye devam ediyorlar ?

- günümüze kadar yapılmış olan çalışmaların söz edilen ilaçların bazı mümkün yararlarını saptayamadığını düşünüyor ve progesteron ve aspirin kullanımından doğacak olan riskin az olmasına güveniyor olabilirler.

- elde hastaya öneribilecek tedavi alternatifi olmadığı için bu şekilde davranarak kendilerini rahatlatıyor olabilirler.

- bilimsel yayınları izlemedikleri ve kanıta dayalı tıp yaklaşımlarından habersiz oldukları için geleneksel uygulamalarını devam ettiriyor olabilirler.

- hastaların yapılacak birşeyler olmalı baskısına veya düşük sonrası yaşadıkları depresyonun sonucunda birşeylerin işe yarayabileceği ümidine yenik düşüyor olabilirler.

nedeni ne olursa olsun bilimsellikten uzak bu tedavi yaklaşımları hipokrat'tan beri tıbbın esas felsefesi olan " önce zarar verme" ilkesine tamamen ters uygulamalardır.

kaynak: dr. alper mumcu