Sezaryen gereken durumlar

Sezaryen gereken durumlar

Sezaryen ile doğum kararı hamilelik muayeneleri anında verilebileceği gibi, doğumu induksiyon (suni sancı) ile başlatma girişimi başarı gösteremeyen olduğunda, ya da doğum eylemi başladıktan sonra birinci ya da ikinci evrede verilebilir. sezaryen kararı en sık doğum eylemi başladıktan sonra doğumun ilerlememesi ve fetal distres geliştiği durumlarda verilmektedir.

şu unutulmamalıdır: bebeğin vücudu çıkana kadar gelişi hoş bir dönemde normal doğumdan vazgeçilerek bebeğin sezaryen ile doğması kararı verilebilir!

gebelik muayeneleri anında sezaryen kararı verilmesi

doğumu sezaryanla gerçekleştirme kararı henüz doğum eylemi başlamadan önce, antenatal incelemelerin gelişi hoş birinde verilebilir. elektif (acil olmayan) sezaryen adını alan ve randevu verilerek gerçekleştirilen bu uygulama aşağıdaki durumlarda tercih edilir.

placenta previa

plasentanın serviksi tümüyle ya da kısmen kapatmasıdır. kısmi kapatma durumlarında doğum eylemi anında serviks açılırken aşırı kanama olabileceğinden, tümüyle kapatma halinde ise bebek hiçbir biçimde kanala giremeyeceğinden doğum kesinlikle sezaryenle gerçekleştirilir. tanı 36. hamilelik haftasından sonra yapılan ultrason incelemesiyle konur. bazı gebelerde gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonlarda plasentanın servikse yakın yerleştiği, zaman zaman de serviksi tümüyle kapattığı gözlenebilir. bu dönemlerde sezaryen kararının derhal verilmesi doğru değildir, zira gebeliğin sonlarına doğru (36. hamilelik haftasına kadar) plasenta uterusun büyümesiyle yukarı çıkarak normal yerleşimine ulaşabilir.

bebeğin " ters" ya da " yan" durması

fetuslar gebeliğin erken dönemlerinde sıklıkla yan ya da makat pozisyonunda (baş yukarıda) dururlar ve pozisyonlarını sıkça değiştirirler. belli bir hamilelik haftasından sonra, bilhassa de 36. hamilelik haftasından sonra bebek yeri daraldığından pozisyonunu değiştirmesi zorlaşır. 36. hamilelik haftasından sonra bebeğin uterus içerisinde enlemesine durması sezaryen için mutlak bir neden teşkil eder. makat ile gelen fetusların dikkatli bir inceleme sonrasında vajinal doğumuna izin verilebilir. ancak önde gelen kısım (yani doğum kanalına ilk giren kısım) ayak ise doğum kesinlikle sezaryen ile gerçekleştirilir. ilk doğumunu yapacak anne adaylarında makat gelişi ile doğum olası olmakla beraber bebeğin doğumu anında oluşabilecek muhtemel riskler yüzünden sezaryen ile doğum sıklıkla uygulanmaktadır.

iri bebek

doğumu yakın olan bir bebeğin ultrason ve klinik incelemelerle 4500 gramdan daha ağır olduğunun saptanması halinde sezaryen ile doğum tercih edilir. ortalama bir boyda ve kiloda olan bir anne adayında iri bebekte doğum eyleminin birinci ya da ikinci evresinde anne adayı ya da bebekte istenmeyen bazı durumlar oluşabilir. bunlar arasında en sık görülenler doğumun ilerlememesi ve ikinci evrenin sonunda omuz takılmasıdır. bu risklerin gerçekleşmesini önlemek için sezaryenle doğum tercih edilebilir.

pelvis darlığı (çatı darlığı)

bu duruma genellikle anne adayının çocukluk çağında geçirdiği ve kemik pelvis yapısını bozan hastalıklarda rastlanır. ?üpheli durumlarda antenatal dönemde yapılan dikkatli bir pelvik muayene ile tanı koyulur. pelvis yapısı uterus içerisindeki bebeği doğurmaya ideal değilse sezaryen ile doğum kararı verilir.

herpes simpleks enfeksiyonu

herpes simpleks virüsü (hsv) enfeksiyonunun bulaştırıcılığının devam ettiği dönemde anneden bebeğe doğum anında virüs bulaşma riski vardır. hsv bebekte ciddi santral sinir sistemi enfeksiyonuna neden olabileceğinden doğum sezaryen ile gerçekleştirilir. ancak zaman zaman sezaryen bile bulaşmayı engelleyemeyebilir.

daha önce sezaryanla doğum yapmış olanlar

daha önce sezaryen ile doğum yapmış olanlar neden tekrar sezaryen ile doğum yaparlar ?

sezaryen anında uterusa bir kesi yapılır. bu kesi bebek çıkarıldıktan sonra usulüne ideal bir biçimde dikilerek kapatılır. ne kadar iyi kapatılırsa ve ne kadar harika iyileşirse iyileşsin kesi bölgesinde uterus kasının bütünlüğü bozulmuştur. daha sonraki gebeliklerde uterus ve bebek tekrar büyümeye başladığında bu eski kesi yerinde bir gerginlik oluşur. bu gerginlik kesi bölgesinin kendi kendine açılmasıyla (" dehisans") ya da bölgede yırtık oluşmasıyla (" uterus rüptürü") sonuçlanabilir. böyle bir durum kanamaya yol açarak ve plasentanın fonksiyonlarını bozarak anne adayı ve bebek için ciddi bir tehlike oluşturabilir.

sezaryen ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte uterusta dehisans ya da rüptür oluşma riski nedir ?

bu sorunun cevabını verebilmek için uterustaki kesinin yerini öğrenmiş olmak gerekir: sezaryanda uterusa duruma göre iki ayrı kesi türünden biri uygulanır. birinci ve en sık uygulanan, uterusun serviksle birleştiği alt kesime (alt segment) uygulanan yatay kesidir. ikinci kesi biçimi ise uterusun yukarısında gövde kısmına uygulanan dikey kesidir. klasik insizyon (kesi) adı verilen bu dikey kesi bebeğin alt segment kesisinden çıkmasının zor olduğu durumlarda uygulanan nadir bir kesi şeklidir. alt segment yatay kesilerde hamilelik anında uterusun hamilelik ya da doğum eylemi anında bu kesi yerinden yırtılma ihtimali binde 2 civarındadır. klasik insizyonda ise uterus gövdesi ciddi hasar gördüğünden oran tam olarak bilinmemekle beraber çok yüksektir.

birinci resimde uterusa uygulanan alt segment yatay kesi görülmektedir. bu kesinin daha sonraki gebeliklerde yırtılma riski olabildiğince düşüktür. ikinci resimde ise doğrudan uterusun gövdesine uygulanan klasik kesi görülmektedir. bu kesi uterus kasına ciddi hasar verdiğinden sonraki gebeliklerde yırtılma şansı yüksektir.

sezaryen ile doğum yapmış olanlarda şimdiki gebelikte vajinal yoldan doğum yapma şansı var mıdır ?

önceki doğumunu sezaryenle yapmış olanlarda şimdiki doğumun da sezaryenle gerçekleştirilmesi uygundur, ancak koşul değildir. özel şartlar yerine getirildiğinde önceden sezaryenle doğum yapmış bir anne adayı normal doğum yapabilir (bu özel şartlar arasında en mühimi doğum eylemi anında acil olarak ameliyata alınmaya ideal koşulların varlığıdır). istisna oluşturabilecek tek durum önceki sezaryen operasyonunda klasik insizyon kullanılmış olmasıdır. bu taktirde sonraki doğumların hepsinin sezaryenle gerçekleştirilmesi çok daha uygundur. sezaryenle doğum yapmış annelerin ameliyatlarının ne biçimde yapıldığını bilmeleri ve taburcu olurken bu konuda bir belge almaları daha sonra vajinal yolla doğum yapmak isteyebileceklerinden mühimdir.

hangi durumlarda sezaryen gereklidir ?

pek çok taktirde doğumun sezaryen ile yapılması lazım olabilir. genel olarak normal doğumun imkansız ya da çok tehlikeli olduğu durumlarda anne adayı ve/veya bebeğin yaşamını kurtarmak, ya da normal doğum eyleminin güvenli olmadığı hallerde sezaryen tavsiye edilir. bazı endikasyonlar yalnızca anne adayının bazıları da yalnızca bebeğin iyiliği için, diğerleri ise hem anne adayı hem de bebeğin iyiliği içindir.

bazı durumlarda doğumun normal yollardan olması olanaksızdır. bu gibi hallerde doğum eylemi başlamadan önce sezaryen kararı verilir ve 38. haftadan sonra hamilelik sezaryen ile sonlandırılır. zaman zaman da eylem başladıktan sonra ortaya çıkan nedenler ile sezaryene karar vermek gerekebilir. sezaryen endikasyonları gruplar durumunda incelenebilir.

normal doğumun imkansız ya da riskli olduğu, sezaryene önceden karar verilen durumlar

yan geliş (transvers duruş): bebeğin rahim içinde yan durması. bu taktirde bebeğin vajinal yoldan doğması olanaksızdır. hem anne hem de bebek yaşamını yitirebilir. bebekler gebeliğin erken dönemlerinde yan (transvers), baş aşağıda ya da popo aşağıda durabilirler. hamilelik sonlara yaklaştıkça yan duran bebeklerde baş ya da popo aşağıya dönerek son pozisyonunu alır. bu dönüşün yaşanmaması halinde önde gelen kısım bebeğin omuzu olacaktır. bu olabildiğince riskli bir durumdur.

makat geliş:

bebeğin önde gelen kısmının poposu olması kesin bir sezaryen gerekliliği değildir. ancak şayet önde gelen kısım ayak ise sezaryen dışında bir alternatif yoktur. tam ya da saf makat gelişlerde ise anne ve bebeğin durumu dikkate alınarak normal doğuma karar verilebilir. ancak günümüzde pek çok hekim bu riski göze almaz ve sezaryen önerir.

pasenta previa totalis:

bebeğin eşinin (plasenta) rahim ağzını tamamen kapatması haline plasenta previa adı verilir. bu taktirde normal doğum olanaksızdır ve önceden karar verilerek sezaryen yapılır. bu taktirde bebek doğum kanalına giremez. gebeliğin erken dönemlerinde plasenta alt kısımda yerleşmiş olabilir. ancak hamilelik ilerledikçe rahimin büyümesi ile birlikte plasenta da yukarıya doğru çekilir. son aya girildiğinde şayet bu yukarı çekilme gerçekleşmemiş ise plasenta previadan söz edilir. plasentanın rahim ağzını kısmen kapatması ya da derhal kenarında bulunması halinde da rahim ağzının açılması sırasında aşırı kanama olabileceğinden sezaryen yapılmalıdır.

çok iri ya da çok ufak bebek:

bebeğin tahmini doğum ağırlığının 4500 gramdan fazla ya da 1500 gramdan az olması taktirde doğum travması ve buna bağlı bebekte hasar meydana gelmesi ihtimali yüksektir. bu tür durumların varlığında normal doğum olası olmakla birlikte riski en aza yüklemek amacıyla sezaryen tavsiye edilir. 4500 gramın üstünde olan bebeklerde yaşanabilecek en büyük risk omuz takılmasıdır. bebeğin başı doğduktan sonra omuzları doğum kanalında takılıp kalır. omuz takılması son derece talihsizbir durumdur. ufak bebeklerde ise doğum travmasına bağlı kafa içi kanamalar normal doğum sonrası daha sık görülür. ufak bebeklerde aynı zamanda fetal duruş bozukluğu olma ihtimali yüksektir.

baş-pelvis uygunsuzluğu:

bebeğin kilosundan bağımsız olarak bebeğin en geniş çapı olan kafası ile anne adayının kemik yapıları arasında uyumsuzluk olabilir. bu durum eskiden dar pelvis ya da halk arasında çatı darlığı olarak adlandırılmaktaydı. dar pelvis yanlış bir tanımlamadır. doğru olan annenin pelvisi ile bebek arasındaki ilişkinin saptanmasıdır. örneğin pelvisi normal olan bir kadında bebek iri ise baş-pelvis uygunsuzluğu olabilir halbuki aynı kadın minyon bir bebeği rahatlıkla vajinal yoldan doğurabilir. bu taktirde pelvis darlığından söz edilemez. ancak raşitizm gibi bazı hastalıklarda annenin kemik yapılarında biçim bozuklukları olabilir. bu gibi durumlarda vajinal doğum olası değildir.

çoğul gebelikler:

şart olmamakla birlikte çoğul gebeliklerde sezaryen tercih edilir. bilhassa üç ya da daha fazla sayıda bebek varsa vajinal doğumdan kaçınılır. ikiz gebeliklerde ise önde gelen bebeğin makat geliş arkadakinin ise baş geliş olması halinde ilk bebeğin gövdesi doğduktan sonra arkadki bebek ile kafaları kilitlenebileceğinden bu durum mutlak bir sezaryen gerekliliğidir.

doğumsal anomaliler:

bebeğin doğum kanalından geçmesini imkansız kılan yapısal anomalilerin varlığında da sezaryen gerekliliği vardır. bu durumun en önemli örneği bebeğin karın duvarının kapanmadığı ve iç orgalarının dışarıda olduğu gastroşizis ve omfalosel durumlarıdır. vajinal doğum olduğunda bu organlarda ciddi zedelenmeler meydana gelir. bazı iskelet sistemi hastalıkları ile nöral tüp defekti gibi durumlarda da sezaryen lazımdır. yapışık ikiz varlığında da sezaryen uygulanır.

doğum kanalını tıkayan kitleler:

başta myomlar olmak üzere bazı kitleler doğum kanalını daraltarak vajinal doğumu imkansız hale getirebilirler. dev kondilom (genital siğil) varlığında da vajinal doğumdan kaçınılır.

anne adayındaki sistemik hastalıklar:

bazı durumlarda anne adayının doğumun ikinci evresinde ıkınması sağlığını tehlikeye atabilir. ileri derecede kalp hastalıkları bu durumun en hoş örneğidir. benzer biçimde anevrizma gibi beyin hastalıklarında da anne adayının ıkınması sakıncalı olabilir. ıkınma sırasındaki kafa ve karın içi baskı artışı riskli olduğunda sezaryen tercih edilir.

annede herpes enfekiyonu:

anne adayında etkin genital herpes enfeksiyonu varlığında bebek doğum kanalından geçerken enfeksiyonu kapabilir. bu olabildiğince riskli bir durumdur. etkin genital herpes varlığında vajinal doğum hiçbir vakit yaptırılmaz.

geçirilmiş sezaryen:

daha önceki hamileliklerin sezaryen ile sonlandırılmış olması mutlak bir sezaryen gerekliliği değildir. bunun tek istisnası uterusun yukarıdan aşağıya doğru kesildiği klasik sezaryendir. bu taktirde eylem sırasında rahim kasının yırtılma ihtimali çok yüksek olduğundan hiçbir vakit denenemez. alt kısma yatay bir kesi yapılarak gerçekleştirilen sezaryenlerden sonra ise normal doğum denenebilir. ancak pek çok hekim bu gibi durumlarda yine sezaryeni tercih etmektedir.

geçirilmiş myomektomi:

önceden yapılan bir myom çıkartma ameliyatında rahim boşluğuna girilmiş ve kavite dikilmiş ise çoğu hekim sezaryeni tercih eder.

geçirilmiş vajinal operasyon:

vajinada uygulanmış bazı operasyonlardan sonra normal doğum önerilmez.

vajinismus ve/veya korku:

anne adayının normal doğumdan aşırı korktuğu ya da muayeneyi tolere edemediği durumlarda hiçbir tıbbi gereklilik olmaksızın sezaryen önerilebilir.

fetal distress bulguları:

yapılan rutin nst incelemelerinde fetusun dertte olduğunu düşündüren bulguların varlığında sezaryen lazım olabilir.

isteğe bağlı sezaryen:

günümüzde ülkemizde özel hastanelerde en sık yapılan sezaryen isteğe bağlı sezaryenlerdir. burada gelişi hoş bir tıbbi gereklilik olmaksızın anne adayının seçimi ile bebek miadını doldurduktan sonra (38. haftadan sonra) kararlaştırılan bir günde sezaryen ile doğurtulur. isteğe bağlı sezaryenlerde en sık rastlanan neden anne adayının normal doğumdan korkması, uzun sürebilecek olan eylemi çekmek istememesi, bebeğini en küçük bir risk altına sokmak istememesi, normal doğumun uzun dönem etkilerinden çekinmesi, çift için özel bir günde (evlilik yıl dönümü, ebeveynlerden birinin doğum günü, 02. 02. 02 gibi kolay hatırda kalacak günlerin tercih edilmesi gibi) doğumun gerçekleştirilmesi ve hatta bebeğin burcunun ayarlanmasıdır !. .. bu durumun en uç örneği bebeğin burcu ile birlikte yükselen burcunun da ayarlanması için belirli bir saatte sezaryen yapılmasının istenmesidir

bazı durumlarda ise hekim anne adayını sezaryene teşvik eder. gebeliğin çok zor elde edildiği ya da ikinci bir hamilelik şansının düşük olduğu ileri anne yaşı,tüp bebek sonrası hamilelik gibi durumlarda normal doğumun bebeğe yüklediği risklerden kaçınmak ve bebeğin sağ olarak dünyaya gelmesini garanti altına almak için sezaryen tercih edilir. eskiden türk tıp literatüründe " kıymetli bebek" olarak geçen bu endikasyon, daha sonra terimin anlamsızlığı nedeniyle terk edilmiştir. her ne olursa olsun bütün bebekler kıymetlidir kıymetsiz tek bir bebek bile yoktur.

vajinal doğum planlanırken eylemin gelişi hoş bir esnasında sezaryen gerekliliği doğuran durumlar

zaman vakit vajinal doğum için her türlü koşul uygunken ve elem devam ederken ortaya çıkan durumlar sezaryen gerekliliği doğurabilir.

ilerlemeyen eylem:

anne adayının kasılmaları tertipli ve kuvvetli olmasına karşın rahim ağzının açılmaması ya da bebeğin kafasının aşağıya inmemesi halinde sezaryen gerekliliği ortaya çıkar. eylemin ilerlememesinde en önemli neden bebeğin kafasının doğum kanalına ideal biçimde girmemesidir. daha önceden fark edilemeyen baş pelvis uygunsuzluğu ya da kafanın kanala eğri girmesi halinde yeterli kasılmalara karşın eylem ilerlemez.

fetal kalp atımlarının bozulması:

doğum eylemi sırasında kasılma ile birlikte rahime giden kan ve oksijen miktarında azalma olur. bu azalma aynı biçimde plasentaya ve bebeğe giden miktarlara da yansır. normalde bebek kasılmalar sırasında görülen bu azalmayı rahatlıkla tolere eder. tolere edemediği durumlarda ise her şeyden önce kalp atım hızında bir yavaşlama izlenir. fetal kalp atımları bozulduğunda anne adayını sol yanına yatırmak ve oksijen vermek gibi esas tedbirler ile durum düzelmiyor ise sezaryen kararı verilir. bu duruma akut fetal distres adı verilir.

plasentanın erken ayrılması:

plasentanın bebek tamamen doğup ilk nefesini almadan önce rahim duvarından ayrılmasına ablasyo plasenta ya da plasental dekolman adı verilir. böyle bir taktirde bebeğin oksijen ve besin kaynakları azalır. plasentanın hepsinin ayrılması halinde ise tamamen kesilir. tam dekolman son derece acil bir durumdur. anne ve bebeğin hayatı tehlikededir. vakit kaybetmeden acil koşullarda sezaryene alınır.

kordon sarkması:

amniyon kesesi açıldığında bebeğin göbek kordonu rahim ağzından dışarıya sarkabilir. son derece acil bir durum olan kordon sarkması varlığında kordon sıkışarak bebeğe giden bütün kaynakların kesilmesine ve bebeğin ölmesine sebep olabilir. kordon sarkması varlığında bir kişi elini annenin vajenine sokarak kordonu rahim içerisine iter. bu vaziyette ameliyat odasına gidilir. bebek tamamen doğana kadar kişi elini vajinadan çıkarmaz. kordon sarkması halinde sezaryen zamana karşı yapılan bir yarıştır.

amniyon sıvısının mekonyumlu olması:

bebeğin barsak içeriğinin (mekonyum) amniyon sıvısında olması bebeğin dertte olduğunun belirtisidir. mekonyum bebeğin akciğerlerine kaçarsa kimyasal akciğer enfeksiyonuna sebep olabilir. dolayısıyla amniyon sıvısında mekonyum saptandığında koşul olmamakla birlikte sezaryen tercih edilebilir.

bebeğin kafasının sıkışması:

zaman vakit eylem normal olması gereken şekliyle ilerlerken bebeğin kafası doğum kanalının ortasında takılabilir. bu taktirde sezaryen gerekmektedir.

doğum eylemi başladıktan sonra sezaryen kararı verdiren durumlar

düzenli olarak takibe giden gebelerde yukarıdaki sayfalarda anlatılan durumlar söz konusu olduğunda doğum eyleminin başlaması beklenmez ve sezaryen ile doğum gerçekleşir. gebelerin büyük kısmında bu yukarıdaki durumlar söz konusu olmadığından bu gebelerin doğum eylemine girmesi beklenir.

ancak doğum eylemi anında aşağıda anlatılan beklenmeyen durumlar söz konusu olduğunda doğum eylemi yarıda kesilerek sezaryen ile doğum kararı verilir. yukarıda bahsedilen ve elektif (planlı) sezaryen kararı verdiren durumların tamamı, bu durumlar önceden belirlenememişse (düzenli kontrollere gidilmemesi durumunda) doğum eylemi başladıktan sonra da sezaryen ile doğum kararı verdirir.

doğum eyleminin birinci evresinde sezaryen kararı verdiren durumlar:

düzenli olarak antenatal takiplere gittiniz. antenatal takiplerinizde hiç bir sorun saptanmadı. doğum eylemi başladı. henüz servikste açılma tam değil, sancılar devam ediyor. ne gibi durumlarda sezaryen gerekir ?

birinci evrenin uzaması:

serviksteki açıklık ideal biçimde ilerlemezse durum değerlendirmesi yapılır. uterus kasılmaları zayıflamışsa ya da düzensizleşmişse ve bunun için bir neden bulunamıyorsa anne adayına durumu gidermek amacıyla damardan uterus kasılmalarını düzene sokmak amacıyla oksitosin verilir. yeterli dozda oksitosine karşın serviks açıklığı ilerlemiyorsa sezaryen kararı verilir. kasılmalar tertipli olmasına, hatta normalden daha güçlü olmasına karşın serviksteki açıklık ilerlemiyorsa bebeğin pelvisten geçmeye ideal olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi gerekmektedir. baş pelvis uygunsuzluğu halinde kasılmalar ne kadar tertipli ve şiddetli olursa olsun serviksteki açıklık ilerlemez. baş pelvis uygunsuzluğu tanısı konamamış bir iri bebek haline bağlı olabileceği gibi, bebeğin doğum kanalına alın gelişi ile girmeye çalışması gibi diğer bazı anormal durumlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. bütün bu durumlarda kasılmalara karşın serviksteki açıklık ilerlemez. bu taktirde artık normal doğum imkanı kalmamıştır ve sezaryenle doğum gerçekleştirilir.

fetal distres ortaya çıkması:

birinci evrede fetus kalp seslerinde bozulma tespit edilirse bu durum anne adayı sol yanına yatırılarak, oksijen ve sıvı verilerek giderilmeye çalışılır. fetal distres normal doğumu bekleyemeyecek kadar ağırsa ve önlemlerle düzelmiyorsa doğum sezaryenle gerçekleştirilir.

kordon sarkması:

makat ile doğumda sık rastlanır. zaman zaman de baş gelişinde su kesesinin kendiliğinden açıldığı durumlarda ya da hekim tarafından açılması halinde kordon sarkabilir. doğumun dakikalar içinde gerçekleştirilmesi gerektiği ender durumlardan biridir. acil sezaryen uygulanır.

ablatio placentaya bağlı fetal distres ya da aşırı kanama:

plasenta erken ayrıldığında ayrılmanın şiddetine göre kanama ya da fetal distres bulguları ortaya çıkar. anne hayatı kanama nedeniyle, fetus da fetal distres nedeniyle tehlikeye girerse doğum sezaryen ile gerçekleştirilir.

doğum eyleminin ikinci evresinde sezaryen kararı verdiren durumlar:

birinci evreyi atlattınız. serviks tam açık, doğuma çok az kaldı. doğumun bu kadar yaklaştığı bir dönemde sezaryen hangi durumlarda gereklidir ?

bebeğin doğum kanalında sıkışması:

bebek başının doğum kanalının tam ortasında yer alan dikensi çıkıntıları aşmak için ön-arka doğrultuda olması gerekmektedir. bu dönüşü başaramaz ve baş yatay konumda bu dikensi çıkıntılara ulaşırsa burayı aşması olabildiğince zor olur. derinde transvers duruş adı verilen bu nadir taktirde vakum ile bebeği çekmek çok travmatik olabileceğinden sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.

vakum ekstraksiyonunun başarı gösteremeyen olması:

ikinci evrede bazı durumlarda vakum uygulamak gerekebilir (vakum ekstraksiyonu ile doğum). en sık fetal distres ve ikinci evrenin uzaması nedeniyle vakum uygulanır. vakum uygulaması ile doğum gerçekleştirilemezse doğum sezaryen ile gerçekleştirilir.