?

Sezaryen sonrasi normal dogum

Sezaryen sonrası normal doğum

Günümüzde sezaryenle doğum yapmış olan anne adayı sayısı, tarihte hiç bir vakit görülmemiş kadar yüksektir. bunun en önemli nedenleri arasında, bundan yaklaşık 25 yıl önce amerika'da " sezaryenin en iyi doğum biçimi olduğu" konusundaki görüşü benimseyen ve bu görüşü uluslararası platforma taşıyarak diğer ülke hekimlerini da etkileyen (ve dolaylı yoldan anne adaylarını) ikna eden hekimlerin varlığı yer alır. bundan tek etkilenmeyen ülkenin almanya olduğu tahmin edilmektedir.

amerika'da bu sezaryen " furyası" 1986'da maksimuma ulaşmış olup, o zamanlar %30-40'larda olan sezaryen miktarları, son yıllarda düşüş göstermeye başlamıştır. bu düşüşe en etkili olan olaylardan biri de sezaryen sonrası vajinal doğumun olası olduğunun anlaşılması ve klinik durumu ideal olan anne adaylarına bunun uygulanmasıdır.

ülkemizde de bilhassa istanbul'da sezaryenle doğum miktarları bazı hastanelerde dikkat çekecek kadar yüksektir. tıp fakülteleri gibi, daha çok yüksek riskli hastaların sevkedildiği merkezler hariç bırakılırsa, bilhassa özel hastanelerin bir kısmında sezaryenle doğum miktarları, normal doğum oranlarından yüksektir.

dünya sağlık örgütü (dsö) hem riski düşük hem de riski yüksek anne adayı tedavisi üstlenen bir merkezin ortalama sezaryen oranının %17 olması gerektiği görüşünü savunmaktadır. dsö, bir merkezin sezaryen oranının bu oranın üzerine çıkması halinde, o merkezin " sezaryen yapılma nedenlerini tekrar gözden geçirmesi gerektiği" görüşünü taşımaktadır.

günümüzde çoğu merkezde oran %15-25 arasında değişmekte ve merkezlerin önemli bir kısmında önde gelen sezaryen sebebi daha önceki doğumun (ya da doğumların) sezaryenle gerçekleşmiş olmasıdır.

sezaryen kararı verirken en önemli etken elbette kitabi bilgiler ve dsö verileri değil, doğuma yardım eden kişinin (yani kadın-doğum uzmanının) o doğum ile ilgili taşıdığı histir. anne ve bebek sağlığının sorumluluğunu üstlenecek olan hekim elbette kararı kendisi verecektir. bu karar da hekimin edindiği tecrübelere, doğumun yapılacağı yerin koşullarına, anne adayının ikna olması gibi faktörlerle yakından ilişkilidir.

günümüzde hem anne hem de bebek açısından sezaryenin daha iyi olduğunu belirten bilimsel veriler olduğu gibi, bunların karşısında yer alan, yani normal doğumun hem anne hem de bebek sağlığı açısından daha iyi olduğunu belirten çok daha fazla sayıda bilimsel veri bulunmaktadır. ancak her hamilelik farklıdır ve bu sebeple karar verirken teorik bilgilerle, anne adayının ve bebeğinin durumu beraberce ele alınmalıdır.

sezaryen sonrası neden yine sezaryen ?

sezaryen ne kadar usulüne ideal olarak gerçekleşirse gerçekleşsin her keresinde uterusta bir " yara izi" bırakır. bu yara izi de ne kadar iyileşirse iyileşsin, yeni bir gebelikte uterus tekrardan büyümeye başladığında ve doğum eyleminde ortaya çıkan kasılmaların etkisiyle ortaya çıkan gerginlik nedeniyle açılmaya ve ileri durumlarda yırtılmaya eğilim gösterir. bu açılma eğilimi bilhassa önceki sezaryendeki uterus kesisi (cilt kesisiyle karıştırılmamalıdır) " klasik" yani dikey olanlarda yüksektir. ancak günümüzde sezaryenlerin önemli bir kısmı " alt segment yatay kesi" adı verilen uterus kesisiyle uygulanmaktadır. alt segment yatay kesi iyileştiğinde yeni bir hamilelik ve doğum eyleminde bu tür kesiler çok daha az gerilir ve açılma ve yırtılma ihtimalleri çok daha düşüktür. bu kesileri tekrar inceleyin:

birinci resimde uterusa uygulanan alt segment yatay kesi görülmektedir. bu kesinin daha sonraki gebeliklerde yırtılma riski olabildiğince düşüktür. ikinci resimde ise doğrudan uterusun gövdesine uygulanan klasik kesi görülmektedir. bu kesi uterus kasına ciddi hasar verdiğinden sonraki gebeliklerde yırtılma şansı yüksektir.

bu nedenle bilhassa daha önceki kesi ile ilgili bilgi sahibi olmayanlarda veya klasik kesisi olanlarda sezaryen sonrası yine sezaryen uygulanması doğru bir yaklaşımdır.

daha önce sezaryenle doğum yapmış bir anne adayında bu neden pelvis (" çatı") darlığı gibi yeni gebelikte de devam eden bir olaysa, zaten aynı neden devam etmektedir. dolayısıyla bariz pelvis darlığı olan bir anne adayı bütün doğumlarını sezaryenle gerçekleştirme durumundadır. ancak şu da bilinmelidir ki, bariz pelvis darlığı gerçekte çok sık karşılaşılan bir durum değildir

bir anne adayının geçirmiş olduğu sezaryen sayısı arttıkça artan riskler nelerdir ? sezaryen sayısı arttıkça uterusa yapılan kesi sayısı çoğalır ve meydana gelen nedbe dokusu yeni bir gebelikte gerilerek açılmaya ve yırtılmaya daha da hassas hale gelir.



sayı arttıkça ameliyata bağlı, ameliyatın doğal neticesi olarak karın içerisinde ortaya çıkan yapışıklıklar çoğalır. bu yapışıklıklar yeni bir ameliyatta uterusa ulaşılmasını zorlaştırabilir ve/veya uterusa ulaşılmaya çalışılırken mesane gibi komşu organların zedelenmesine sebep olabilir.



sayı arttıkça doğası gereği uterus kesisi yakınlarında yerleşim göstermeyi " seven" plasentanın doğum kanalına yakın ve hatta bu kanalı kapatacak biçimde yerleşme ihtimali çoğalır. placenta previa adı verilen bu durum, plasenta dokusu uterusun kas liflerinin içerisinde yerleştiği taktirde (accreata-" akreata" okunur) daha da karmaşık bir hal alır ve cerrahi işlemin seyrini zorlaştırabilir ve olabildiğince komplike hale sokabilir.



bir kadın maksimum kaç kez sezaryen olabilir ?

yukarıda bahsedilen riskler daha önceden bir kez sezaryenle doğum yapmış bir kadının yeni bir hamilelik ve doğum eyleminde nispeten az ortaya çıkarlar. ancak bilhassa ikinci sezaryen sonrasında üçüncü bir sezaryen uygulanan kadınlarda yukarıda bahsedilen risklerin sayısı sezaryen sayısı arttıkça eksponansiyel (" sayı arttıkça her artışta daha da hızlı artan" bir şekilde) artış gösterir. ortadoğu ülkeleri gibi çocuk sayısının bilhassa " önemli" olduğu ülkelerde kadınlara 8 adet sezaryene kadar uygulandığı literatürde görülmektedir. yine de bir kadın için olan mantıklı olanı uygun olarak iki, maksimum üç sezaryenle ailesini tamamlamasıdır.

hangi ülkelerde ssvd uygulanıyor ?

amerikada %19. 9, norveçte %5. 7, isveçte %53 anne adayına ssvd önerilmekte ve uygulanmaktadır.

ssvd uygulanması için lazım şartlar nelerdir ? anne adayı ssvd konusunda istekli olmalı ve zorlanmamalıdır.



anne adayının pelvis (" çatı") yapısı normal doğum yapmaya ideal olmalıdır.



anne adayında uterus biçim bozukluğu, ya da önceki doğumlarında uterusun yırtılması gibi bir durum söz konusu olmamalıdır.



anne adayı daha önceden yatay kesili bir ya da en çok iki sezaryen geçirmiş olmalıdır.



bu açıdan her çiftin sezaryen sonrası hastaneden taburcu olurken kendisine verilen ameliyat notunu muhafaza etmesi (veya bunun verilmesini talep etmesi) çok mühimdir. zira önceki sezaryende yatay kesi kararı verilerek başlanmış bir sezaryen çeşitli nedenlerle dikey kesiye dönüştürülmüş olabilir ve bu da ameliyat raporunda belirtilir. böyle bir taktirde ssvd'dan vazgeçmek gerekebilir. ssvd uygulanacak merkezin şartları çok mühimdir. ssvd uygulandığında bütün eylem boyunca bebeğin kalp atışları ve uterus kasılmaları yakından izlenmeli, acil bir sezaryen için ekip ve ameliyathane hazır bulunmalı, merkezde anne ve bebek yoğun bakım ünitesi bulunmalıdır. çoğu taktirde ssvd uygulanacak anne adayının kan grubuna ideal en az iki ünite taze kan hazır bulundurulur.



hangi durumlarda ssvd uygulanması sakıncalıdır ? daha önce dikey klasik insizyonla sezaryen öyküsü



uterusun doğum eyleminde yırtılması (rüptür) öyküsü



daha önce çeşitli nedenlerle uterusa yapılmış cerrahi işlemlerde uterusa derin kesiler yapılmış olması (myom operasyonlarında olduğu gibi).



mevcut gebelikte normal doğumu zorlaştıracak faktörlerin varlığı (iri bebek gibi)



daha önceki sezaryen nedeninin devam etmesi (dar pelvis gibi)



ikiz hamilelik, makat gelişi, miad geçmesi gibi nedenler tam bir engel teşkil etmemekle birlikte ssvd uygulanırken çok daha dikkatli olunması gereken durumlardır.

ssvd karar verildiğinde bunun başarıyla sonuçlanma (vajinal doğumun gerçekleşmesi) ihtimali nedir ?

ssvd için uygun koşullar taşıyan bir anne adayının sağlıklı bir biçimde vajinal doğum yapma ihtimali %75 civarındadır.

geriye kalan %25 anne adayında çeşitli nedenlerle ssvd yarıda kesilir ve sezaryenle doğuma geçilir. ssvd'nin yarıda kesilmesinin en önemli nedenleri arasında doğum eyleminin yeterince hızlı ilerlememesi yer alır. bunun dışında eski dikiş yerinin açılma ve yırtılma şüphesi varlığında da doğum sezaryenle gerçekleştirilir.

daha önceden yatay kesi ile sezaryen olmuş bir anne adayında ideal şartlar varlığında eski kesi yerinin açılma ve/veya yırtılma ihtimali yaklaşık binde iki-%1'dir.

özetle sezaryenle doğum yapmış olmak, takip eden doğumların kesinlikle sezaryenle gerçekleşmesi gerektiği anlamına gelmez. ssvd önceki sezaryeni fetal distres veya makat gelişi gibi o gebeliğe özgü bir nedenden uygulanmış anne adaylarının vajinal yoldan doğum deneyimini yaşamaları için iyi bir seçenek teşkil eder. ancak anne adayının hamileliği ssvd için ideal şartları taşısa bile, ssvd uygulanacak merkezin şartları ideal değilse, ekip ssvd konusunda tecrübeli değilse, anne adayı ssvd konusunda istekli değilse uygun olanı sezaryen sonrası doğumun tekrar sezaryenle gerçekleşmesidir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder