Sistemik lupus eritematozus (sle)

Sistemik lupus eritematozus (sle)

Sistemik lupus eritematozus (sle), nedeni bilinmeyen cilt, eklem, böbrek, kalp zarı, akciğer zarı gibi bir çok doku ve organ iltihabına bağlı çok sayıda bulgularla giden, farklı seyir belirten ve çeşitli bağışıklık sistemi (immünolojik) anormalliklerle karakterize otoimmun, kronik sistemik bir hastalıktır.



ilk kez 1833' de fransız dermatologu biett tarafından hastalık kronik dermatolojik bir rahatsızlık olarak tanımlanmıştır. lupus terimi, latincede "wolf = kurt" anlamında olup lezyonun dokuyu tahrip edici özelliğini ifade etmektedir. hastalığın sistemik olduğu 1872 yılında kaposi tarafından fark edilmiştir. hastalığın tanısında önemli bir bulgu olan "lupus hücre" fenomeni 1948 yılında hargraves tarafından tanımlandı. daha sonra, otoantikor olan antinükleer etkenin, indirekt immunofloresan yöntemle 1957' de frio tarafından gösterilmesi, sle' nin otoimmun hastalık özelliğine ışık tutmuştur.





etiyopatogenez

sle hastalarında immun sistem her yönüyle anormaldir. dolayısıyla sle patogenezinde hangi defektlerin temel olduğu bilinmemektedir. sle' nin başlamasında ve devam etmesinde genetik olarak yatkın bireylerde çevresel etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. siyah ırkta, uzak doğuda ve amerikan yerlilerinde, bazı ailelerde sle sıklığında artma olduğu gösterilmiştir. şayet bir aile bireyinde sle varsa, tek yumurta ikizlerinde sle gelişme riski yaklaşık %30 ve diğer birinci derece akrabalar için %5 artmıştır. kalıtsal yatkınlık yanısıra, hasta ailelerinde otoimmun aktiviteyi yansıtan otoantikor pozitifliği ve supressör t hücre fonksiyonunda azalma genetik etkenlerin önemini desteklemektedir.

çevresel etkenlerin genetik yatkınlığı olan bireylerde immun düzenlenme bozukluğunu tetikleyerek rol oynadığı düşüncesi ağır basmaktadır. bu etkenler içinde bilhassa viruslar, uv ışığı ve ilaçlar sayılabilir.

prokainamid, hydralazin, diphenilhydantoin ve isoniazid gibi bazı ilaçlar antinükleer antikor yapımına sebep olur ve klinik olarak lupusa benzer tablo görülebilir. bu durum ilaca bağlı lupus veya lupus benzeri sendrom (lupus like syndrome) olarak bilinir. infeksiyöz ajanların çoğu immun stimülasyon ve sitokin üretimine neden olurlar ve genetik yatkınlığı olan bireylerde lupusun ortaya çıkmasına neden olabilirler. sle' de viral partiküllerin hücreler içerisinde görülmesi, antiviral antikorların yüksek olması, viral rna ile reaksiyon veren anti rna antikorlarının varlığı virusların rolünü kuvvetlendiren çalışmalardır.

sle' de, doğumsal olarak kompleman proteinlerinin eksiklikleri bulunabilir. bunlar arasında c2 eksikliği diğerlerinden daha sık görülmektedir. kompleman eksiklikleri infeksiyonlara duyarlılık oluşturarak hastalığın başlamasında kısmen rol alabilir. bundan başka tanımlanmış olan otoantikor yığınıyla, b hücre (antikor yapan hücre) hiperaktivitesinin sle patogenezinde temel olduğu sürpriz oluşturmayacaktır.

otoantikor aracılığı ile hastalık gelişmesinde iyi bilinen mekanizma, antijen antikor komplekslerinin dokularda depolanmasıdır. depolanmalar bilhassa damarlarda ve böbrekteki glomerüllerde gösterilmiştir. hücre içi proteinlere ve nükleik asitlere karşı gelişen otoantikorlar ölü hücrelerden açığa çıkan antijenlere bağlanarak dolaşan immun kompleksleri oluştururlar. antijen hakkındaki bilgilerimiz sınırlıdır ancak antikorun tipi sıklıkla ıgg' dir. ımmun komplekslerin dokularda depolanması kompleman aktivasyonuna ve iltihabi cevaba sebep olur. komplemanın c3a ve c5a komponentleri aracılığıyla iltihabi hücreler aktive olur, inflamatuar mediatörler salar, pıhtılaşma hücrelerinin aktivasyonu ufak pıhtı oluşumuna yol açar, reaktif oksijen metabolitlerinin üretimi, hidrolitik enzimlerin ve sitokinlerin salınımı doğrudan doku hasarına neden olur. immun komplekslerin daimi varlığı, doku hasarının kronik olmasına yol açar. klinik olarak damar iltihabı, kalp zarı iltihabı, akciğer zarı iltihabı, deri lezyonları ve böbrek iltihabı ile sonuçlanır. iltihaptan etkilenen organlarda skar oluşumu, fonksiyon kaybı görülür.

sle gelişmesinde kadın cinsiyeti de önemli bir risk faktörüdür. sle' li hastalar ve lupuslu fare modellerinde gösterilen östrojen (kadınlık hormonu) ve androjen (erkeklil hormonu) metabolizmasındaki anormallikler, bilhassa östrojenin patogenezdeki önemli rolü artık günümüzde ortaya çıkarılmıştır.

görülme sıklığı

sle nadir bir hastalık değildir. son yıllarda duyarlı immunolojik testlerin gelişmesi, bilhassa antinükleer antikor(ana), anti-dna antikorları ve kompleman tayinleriyle hastalığın hafif formlarının tanınması, insidans ve prevalansda (görülme sıklığında) artışa yol açmıştır. hastalık prevalansının yüz binde 15-50 olduğu rapor edilmiştir. değişik coğrafik bölgelerde daha düşük veya yüksek riskli toplumlar vardır. hastalık siyah ırkta, beyaz ırka nazaran 3-4 katı daha fazladır.

sle her yaşta ortaya çıkabilirse de, en sık 13-40 yaşları arasında görülür. hastaların %90' ı doğurganlık yaşındaki kadınlardır. kadın/erkek oranı 9/1dir. sle, çocuklarda ve yaşlılarda da görülür. kız çocuklarında erkek çocuklarına oranla üç katı fazladır.

klinik bulgular

sle' nin tipik başlangıcı yalnızca birkaç hastada görülür. daha sık olarak hastalarda önceleri yorgunluk ve eklem iltihabı gibi bir veya iki bulgu vardır. sonra sle' nin diğer özellikleri gelişebilir. hastalardaki tutulan organlar değişiktir ve tutulan organ sistemine göre hastalığın şiddeti değişir. sle alevlenme ve düzelme ya da inaktif hastalık dönemleriyle karakterizedir. tanı konduğunda çoğu hastada yorgunluk, ateş ve kilo kaybı gibi esas bulgular vardır. şimdi tüm bu bulguları teker teker inceleyelim.

sle' li hastaların yaklaşık %90' ında ilk semptom artrit (eklem iltihabı) veya artralji (eklem ağrısı) dır. çoğunlukla; simetrik, zaman zaman ortaya çıkan yumuşak doku şişliği ile birlikte artralji şeklindedir. daha az sıklıkla poliartrit (birden fazla eklemin iltihabı) görülür. tipik olarak el parmakları eklemleri, el bileği, dirsek ve ayak bilekleri tutulabilir. çoğunlukla simetriktir. sabah katılığı hastaların %50' sinde bulunur. eklemdeki iltihabi bulgular geçici olabilir veya kronikleşebilir. sle artritinde (romatoid artrit hastalığı için tipik olan) yıkıcı farklılıklar genellikle bulunmaz. deformiteler muhtemelen kronik eklem tutulumuna bağlıdır.

tenosinovit hastaların %10' unda görülür.

kas ağrısı hastalığın başlangıcında hastaların 1/3' ünde bulunur,bir kısım hastada kas hassasiyeti vardır. kas güçsüzlüğü ve kas dokusunda azalma da bulunabilir. kortizon veya sıtma ilacı tedavisine bağlı kas hastalığı görülür.

deri, saç ve müköz membran anormallikleri sle' nin ikinci en sık görülen belirtileridir (hastaların %85' inde). sle' de pekçok farklı tipte deri belirtileri görülebilir. her iki yanak ve burun köprüsünü kaplayan, burun ve dudak arası oluklarda görülmeyen, kelebek biçimindeki kırmızımsı döküntü (malar rash) güneş ışığına maruz kalmaksızın da olabilir. ancak güneş ışığıyla artabilir. sle' li hastalarda ikinci sıklıkta görülen kırmızımsı döküntü vücudun gelişi güzel bir yerinde olabilen deriden kabarık döküntüdür. hastalığın sistemik alevlenmesinden önce sıklıkla deri lezyonlarının alevlenmesi söz konusudur. yukarıda sözü edilen lezyonlara ilaveten ürtiker, bül (içi serum dolu kesecikler), livedo retikularis (harita stili görünüm), pannikülit (cilt altı yağ dokusu iltihabı), saç dökülmesi gibi diğer deri belirtileri de görülebilir. sıklıkla ağrısız olan ağız içi mukoza ülserleri, yumuşak ve sert damakta olur. raynaud fenomeni (soğukta el veya ayakta ortaya çıkan beyazlaşma, morarma peşindende kızarma), gangrene neden olabilecek kadar şiddetli olabilir.

hastaların %50-60' ında fotosensitivite (ışık duyarlılığı) bulunur. güneş ışınları ile cilt lezyonlarında artış yanısıra sistemik bulgularda da artış görülebilir.

yaklaşık %50 hastada klinik olarak belirgin böbrek tutulumu olur. böbrek yetmezliği sle hastalarında önemli bir ölüm sebebidir. her ne kadar ışık mikroskobuyla %30-40 vakada böbrek normal görünürse de, immunfloresans ve elektron mikroskobiyle incelendiğinde, sle vakalarının derhal hepsi biraz böbrek tutulumu gösterir.

hastaların yaklaşık %20' sinde gö bulguları oluşur. retinal (göz dibi) vaskülit sık değildir ancak körlüğe yol açabilir.

sle' de akciğer, kalp veya karın zarı ortaya çıkabilir. akciğer zarı tutulumu hastaların %30-60' ında bulunur. hastanın nefes almakla,öksürmekle artan yan ağrısı ağrısı vardır. buna karşın radyografik bulgu bulunmayabilir. akut akciğer dokusu tutulumu, akciğerden kanama olmaksızın akut pnömoni biçiminde görülebilir. lupus pnömonisi tanısı, infeksiyon faktörü dikkatle araştırıldıktan ve bulunamadıktan sonra konmalıdır.

kalp zarı iltihabı, akciğer zarı iltihabından daha az sıklıkla ortaya çıkar (%20-30). otopsi çalışmalarında %60 bildirilmiştir. klinik olarak kalp zarı iltihabı düşünülmediği halde ekg ile zar boşluğunda sıvı tespit edilebilir.

karın zarı iltihabı klinikte sık rastlanmadığı halde otopsilerde %60 olarak bulunmuştur. akut olarak seyreden bulantı, kusma, yaygın karın ağrısı olan hastalardan karın zarı iltihabı olasılığı düşünülebilir.

sle' de kalbin bütün tabakaları da eşit derecelerde hastalığa katılır. libman sacks endokarditi (kalbin iç tabakasının iltihabı) sle' nin tipik kalp bulgusudur. çoğunlukla sessiz olmasına karşın otopsi çalışmalarında %30 oranında saptanmıştır. lupusta kalp kapakçığı hastalığı da görülebilir. damar bulgusu bulgu olarak da hastaların %10' unda daha çok bacaklarda damar içi pıhtılaşma gelişir.

sinir sistemi belirtiler de bu hastalarda olabildiğince değişiktir. hastalarda psikoz, depresyon gibi bulgular yanısıra sara nöbetleri, beyin kanaması, geçici felçler görülebilir. psikiyatrik bulgulardan depresyon, psikoz kortizon kullanımına da bağlı olabilir. bu taktirde ilacı kesmek gerekmektedir.

hastaların %50' sinde mide barsak sistemi bulguları tespit edilir. iştahsızlık, bulantı, kusma en sık olanlarıdır. bu bulgular karın zarı iltihabına, bağırsağın damarsal hastalığına veya ilaç tedavilerine bağlı olabilir. mide barsak tutulumu, yemek borusuna ilişkin bulgular, barsağı besleyen damarların iltihabı, iltihabi bağırsak hastalıkları, pankreas iltihabı veya kc hastalığı biçiminde kendini gösterir.

hafif veya orta derecede dalak büyüklüğü hastaların %20' sinde tespit edilir. klinik olarak hastalığın etkin olduğu dönemlerde, hastaların yarısında yaygın len bezi büyümeleri olur. bu bulgu çocuklarda daha sıktır. kan hücrelerine ilişkin anormallikler de hastalığın aktivasyonuyla değişir. en sık bulgu kansızlıktır. hastaların %10' unda önemli derecede kan hücre yıkımı görülür. bunu dışında diğer kan hücrelerinde de anormallikler ve azalmalar görülebilir.

ana (antinükleer antikor), sle için spesifik değildir. pozitifliği sle düşündürür. sle' de ana %95-98 pozitiftir. ana ailesinden olan anti ds-dna' nın yüksek seviyeleri hastalık için spesifik kabul edilebilir. hastaların %75' inde bulunur.

kompleman seviyeleri (c3 ve c4) etkin hastalarda düşük bulunur.

aktif böbrek hastalığında, idrarda proteinüri, granül yapıları ve hücreler, silendirler bulunur.

tanı

eklem ağrıları ile birlikte multi sistem hastalığı olan kişilerde sle' den şüphelenilmelidir.

tedavi

yeni tanı almış olan hastada genel tedirginlik hali gözlenir. hastanın psikolojik desteğe gereksinim duymaktadır. tedavinin yanısıra hastalar uyku, dinlenme, güneş ışığından korunma, beslenme ve egzersiz gibi hususlarda ilgilendirilmelidir. cerrahi müdahale, enfeksiyon, doğum, düşük yapma, psikolojik baskılar hastalığı alevlendirir. sle iyileşme ve alevlenme dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. alevlenme dönemlerinde kortizon dışı antiromatizmal ilaçlar, sıtma ilaçları, kortizon ve immunsupresif (bağışıklı sistemini baskılayıcı) ilaçlar kullanılabilir.

hastalığın gidişi

son yıllarda gelişen teknoloji ile hastalığın erken tanınması, tedavinin daha hızlı olması hastalığın gidişini iyi yönde etkilemiştir. beş yıllık yaşam %97, 10 yıllık yaşam %93, 15 yıllık yaşam %83 bildirilmiştir. hastaların %2-10' unda tam iyileşme olabilir.